關于完善肥西縣分級診療制度的建議

曹群媛

由于受歷史原因、體制原因及其他因素的影響，我國地區基本醫療和公共衛生服務不均等的現象較為突出，大醫院人滿為患和基層醫療機構利用不足的問題并存，既浪費了資源，影響了醫療服務體系的整體效益，也推高了醫療費用，加重了患者負擔和醫保資金的支付壓力，分級診療制度是破解這一現狀的一劑藥方，確保不同地區的居民享有機會均等、結果大體相等的醫療衛生服務。黨的十九大會議明確提出要加強基層醫療服務體系和全科醫生隊伍建設，落實健康中國戰略當前首要任務就是全面建立分級診療制度。

一、肥西縣醫療服務體系及分級診療的現狀

肥西縣人口數80.25萬人（統計局數據），2009年基層醫改時核定12家鄉鎮（中心）衛生院崗位總數為762個，僅占人口數的0.91%。.目前各鄉鎮在編人員715人，其中副高級職稱30人，中級職稱163人，助級279人；本科學歷142人，占19.8%，專科學歷163人，占49.5%.隨著醫改深入推進，人員遠遠滿足不了醫療公共衛生服務需求，為解決眼前困難，大部分衛生院經請示主管部門同意，通過返聘退休人員和從村衛生室借調人員予以解決。據統計全縣鄉鎮（中心）衛生院從村衛生室和退休人員中借用和返聘專業技術人員己經達到82人。在硬件建設方面，全縣12個鄉鎮（中心）衛生院均配置進口彩超、DR設備，官亭、三河、上派、花崗、山南五家中心院添置CT設備。同時在全縣中心衛生院推進腔鏡技術運用，在縣級專家的技術指導下，官亭、三河、上派、花崗、山南、紫蓬6家衛生院運用腹腔鏡成功開展膽囊、闌尾、卵巢囊腫等微創外科手術。其中山南、三河、花崗、官亭四個中心院被評為全國“群眾滿意的鄉鎮衛生院”。

早在2014年11月17日，國家衛計委李斌主任來我縣調研，對肥西醫共體探索取得的成效就給予了充分肯定。2016年，覆蓋全縣的醫共體試點正式啟動，兩家縣級醫院領銜12家鄉鎮衛生院、182個村衛生室，組建2個縣域醫共體，通過健全機制、完善措施、強化監管，實現醫共體內共建共管，共同發展。

肥西縣自2016年推行分級診療制度，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，將規范轉診與居民醫保報銷政策相掛鉤。（一）規范轉診提高報銷比例經縣內縣級醫療機構規范轉診到縣外定點醫療機構就診的，報銷比例提高5個百分點（個人要求轉診及備案轉診的除外）。（二）未經轉診降低報銷比例未經縣內縣級醫療機構轉診到縣外省內定點醫療機構就診的，2017年報銷比例降低15個百分點。未經縣內縣級醫療機構轉診到省外醫療機構就診的，報銷比例下降20個百分點，保底補償比例下降10個百分點。（三）特殊情況及時備案轉診，不降低報銷比例急危重癥、常住外地等情況不需轉診，但在入院后、出院結算前須帶相關資料（當次住院相關病歷、常住外地證明、住院前3個月內的同一疾病省內三級醫院住院記錄或居民醫保報銷記錄資料）到縣城鄉居民醫保管理中心辦理轉診備案手續。辦理轉診備案的，不提高、不降低報銷比例；未辦理轉診備案的，按照未經轉診降低報銷比例執行。

二、肥西分級診療發展面臨的困境

（1）醫衛資源配置不夠合理。鄉鎮衛生院醫療設備簡單，診療技術和設備保障上明顯不足，少數村村級衛生室房屋老化，醫療器械簡陋。基層醫療機構只能使用基本藥物，用藥機制改革跟不上、不匹配，患者在基層醫療機構配不到藥。基層醫院需求的學科和專家，縣級醫院派不出、駐不長，醫務人員更替頻繁。

（2）雙向轉診制度不完善，沒有建立長效考核機制。縣內雖制定轉診流程，但統一、規范、方便的轉診方式和途徑尚未建立，醫保統一打包處理等機制缺失，使得分級診療、雙向轉診缺乏內在激勵和外部約束機制。

（3）基層醫療機構服務能力薄弱。基層醫院的醫生由于能力和知識水平的局限往往無法明確疾病的類型和嚴重程度，難以有效實現分級診療。肥西目前各鄉鎮從醫在編人員715人，其中副高級職稱30人，中級職稱163人，助級279人；本科學歷142人，占19.8%，專科學歷163人，占49.5%。從醫人員素質急需加強和提高。

（4）基層健康檔案等信息化建設不健全。沒有形成完備的居民健康檔案信息，分級診療實施的重點包括家庭醫生、遠程醫療、慢病管理、基層醫療檢驗檢查四方面的，需要完善的居民健康檔案信息作為支撐。目前的現狀與具體的指標還有一定距離。

三、完善肥西分級診療制度的對策

（1）提升基層服務能力，促進優質醫療資源下沉。首先加大基礎設施建設力度，補齊短板，配齊基本設備，提升基層服務能力。縣政府要按照“填平補齊”的原則，繼續支持鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構以及縣級醫院的標準化建設，補齊短板，配齊基本設備，提升基層服務能力。在近三年來先后投資1500多萬元的基礎上，完善鄉鎮CT、DR、腹腔鏡等各種醫療設備，把500萬元的投資費用真正用于改擴建嚴店、上派、花崗、三河、紫蓬等鄉鎮衛生院，并投資2000萬元用于正在遷址新建的豐樂中心衛生院。每年設固定投入近百萬元，完成10-15個村衛生室的維護改造。并加強基層衛生院的核心制度建設、規范診療流程，提高服務能力得以加強，提升群眾的就醫滿意度。

其次明確縣級醫院的職能定位，充分發揮其紐帶作用。縣級醫院應重視醫院的軟硬件建設作，與同級醫療衛生部門以及鄉鎮醫院上下聯動，職能互補。最后要擴大基層基本藥物目錄，加強藥品使用保障，增加基層醫療機構慢性病、專科治療等藥品的使用范圍。

（2）完善配套，健全管理，建立常態化工作機制。完善“雙向轉診”制度。細化基層首診病種，建立長效考核機制，強化對醫院及社區衛生服務機構“雙向轉診”工作的考查和督導，并將考核結果與財政撥款、下撥經費掛鉤。具體主要是個六方面：一是圍繞改革醫保支付方式、控制醫療質量和醫藥費用、規范病人轉診、落實幫扶形式、加強幫扶人員管理等方面。二是建立醫共體試點工作例會制，縣衛計委就試點工作多次召開座談會、調度會、推進會，發現問題、分析原因、落實整改，對工作不力、指標下滑的醫療機構實行問責，給予通報批評。三是建立醫共體試點作業清單，明確縣衛計委、縣級牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的具體任務和落實工作時間進度表，實行定期對帳銷號。四是加強對幫扶人員的考核管理，明確要求縣級醫務人員在晉升高級技術職稱前必須在醫共體內鄉鎮衛生院工作6個月，幫扶工作結束后進行考核，依據考核結果給予獎懲。五是針對第一責任人一院長建立醫共體核心指標評價和預警管理制度，按月通報，按月追責。六是將醫共體納入對縣鄉村三級醫療機構的績效考核范圍，實行季度考核，考核結果與年度醫保結余資金分配掛鉤，提高醫療機構和醫務人員參與改革的積極性和主動性。同時，要全方位、多層次宣傳醫改政策、“雙向轉診”制度、報銷制度等相關知識，引導群眾轉變就醫觀念，積極參與分級診療

（3）多措并舉，做實幫扶，提升基層服務能力。一是技術幫扶做“細”。對鄉鎮衛生院業務骨干開展技術培訓，對村醫開展慢性病篩查與診治培訓，全面提升鄉村兩級醫務人員技術水平。二是駐點幫扶做“實”。三是結對幫扶做“深”。建立“1+1+1”的“師徒”結對幫扶關系，全縣244名縣級醫師與188名鄉級醫生、254名村醫結成固定“師徒”關系，通過電話、微信、QQ、實地指導等形式，加強技術指導和學術交流。

（4）充分發揮醫保杠桿作用。加強政策引導發揮醫保杠桿導向，促進分級診療實施。將規范轉診與居民醫保報銷政策相掛鉤，打好衛生、醫保、財政“組合拳”。2017年11月1號出臺的肥西縣《2018年城鄉居民基本醫療保險政策》中明確規定：在縣內定點和縣外規定的醫療機構就診的費用給予報銷，在非定點或被暫停、取消定點資格和非規定的醫療機構就診不予報銷，省外預警醫療機構僅予報銷一次且報銷比例低。在縣域內鄉鎮衛生院及縣級醫療機構，市、省級醫療機構住院治療，合規醫藥費用分別按照85%、75%、70%、65%給予保底補償。重大疾病在市、省級醫院住院實行按病種付費的，補償比例提高至70%，按照要求逐級轉診的，補償比例再提高5個百分點，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，將規范轉診與居民醫保報銷政策相掛鉤。

完善的縣級分級診療制度的建立會有利于縣級社會各級衛生資源的縱向整合，同時對促進醫療系統內部橫向的醫療康復預防相結合的建立亦有著重要的意義，為確保黨的十九大提出的健康中國戰略目標落到實處提供保證。