急性缺血性腦卒中患者血脂及同型半胱氨酸水平的分析研究

楊兵

【摘要】目的：探討血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平與急性缺血性腦卒中患者卒中復發及死亡的關系。方法：連續選擇自2015年9月至2016年3月醫院神經內科收治的1200例首發缺血性腦卒中住院患者，收集其人口學信息及臨床資料。所有患者在入院24h內測定血漿Hcy水平，根據Hcy水平分為正常Hcy組（Hcy<15μmol/L，n=835）和高同型半胱氨酸血癥（HHcy）組（Hcy≥15μmol/L，n=365）。對入組患者隨訪3年，采用COX比例風險回歸模型分析Hcy水平與腦卒中復發及死亡的關系。結果：經過3年隨訪，238例患者腦卒中復發，114例患者死亡。HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復發率（2078%vs.1512%）和死亡率（1068%vs.571%）明顯增高，差異有統計學意義（P<005）。調整年齡﹑性別﹑糖尿病﹑高脂血癥﹑飲酒﹑吸煙﹑高尿酸血癥﹑低密度脂蛋白﹑載脂蛋白B/載脂蛋白AI比值﹑空腹血糖等危險因素后，HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復發風險[風險比（HR）=1101，95%可信區間（CI）=1037～1257，P=0002]和死亡風險（HR=1701，95%CI=1040～2283，P=0000）均顯著增加，差異有統計學意義。進一步亞組分析表明，大動脈粥樣硬化性腦卒中亞組中，HHcy組的腦卒中復發風險（調整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）和死亡風險（HR=1860，95%CI=1120～2970，P=0001）顯著高于正常Hcy組，差異有統計學意義﹔而在小血管閉塞性腦卒中亞組中，HHcy組與正常Hcy組腦卒中復發風險（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）和死亡風險（HR=0770，95%CI=0290～2340，P=0061）差異無統計學意義。結論：Hcy水平是急性缺血性腦卒中患者卒中復發及死亡的危險因素。

【關鍵詞】 同型半胱氨酸；急性缺血性腦卒中；卒中復發；死亡率；預后

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-012-02

腦卒中是世界范圍內的重大致死性疾病，在我國已成為首要死亡原因，其發病率﹑致殘率及復發率均高，長期生存率低，給家庭和社會帶來極大的負擔。盡早識別腦卒中危險因素是預防腦卒中的有效方法。目前很多研究表明高同型半胱氨酸血（hyperhomocysteinemia，HHcy）是缺血性腦卒中的危險因素，通過多種機制促進動脈粥樣硬化形成，增加腦卒中風險。研究顯示同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）升高5mmol/L后，相對原基礎水平發生缺血性腦卒中的比值比升高至149（95%CI=101～218）；Hcy水平每降低25%，腦卒中風險則降低11%～16%。HHcy可能是缺血性腦卒中患者復發及不良預后的危險因素，缺血性腦卒中患者發病時血漿Hcy水平越高，神經功能缺損程度越嚴重。即使給予積極有效治療降低腦卒中患者血漿Hcy水平，HHcy組患者的神經功能缺損仍然較正常Hcy組嚴重，Hcy水平與缺血性腦卒中患者的預后有關。為進一步明確這種聯系，本研究采用前瞻性隊列研究方法，探究血漿Hcy水平與急性缺血性腦卒中患者卒中復發及死亡的關系。

1資料與方法

11研究對象連續收集自2015年9月至2016年3月天水市第一人民醫院神經內科收治的缺血性腦卒中患者1200例。2納入標準：發病48h內的首發缺血性腦卒中住院患者。3排除標準：（1）年齡<18歲或≥80歲的患者；（2）住院期間死亡的患者；（3）預期壽命<11年患者；（4）腎功能衰竭的患者；（5）住院2周內服用維生素或他汀類藥物治療的患者；（6）急性腦卒中TOAST分型為心源性﹑其他原因或不明原因的缺血性腦卒中的患者；（7）拒絕參加該研究或已經參加其他隊列研究的患者。

12研究方法收集所有入選患者的人口學信息及臨床基本資料，包括年齡﹑性別﹑合并疾病等。在入院24h內測量血漿Hcy﹑血脂﹑高敏C反應蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hsCRP）﹑空腹血糖。使用飛利浦公司ATL-5000高分辨力彩色多普勒超聲儀測量頸動脈內中膜厚度（intima-mediathickness，IMT），結合影像學對腦卒中進行TOAST分型。根據Hcy水平分為正常Hcy組（Hcy<15μmol/L）和HHcy組（Hcy≥15μmol/L），進行3年隨訪觀察，分析血漿Hcy水平與患者腦卒中復發及死亡的關系。主要終點指標為全因死亡，次要終點指標是復發性缺血性腦卒中。

13血樣采集和實驗室檢查所有患者均于入院后24h內從肘靜脈取血，分離血清。采血2h內檢驗Hcy﹑hsCRP﹑甘油三酯﹑空腹血糖﹑高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）﹑低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）﹑載脂蛋白B（ApoB）和載脂蛋白AI（ApoAI）水平。采用BNII系統利用散射技術測定Hcy﹑hsCRP水平，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，使用甘油磷酸氧化酶的酶比色法測定甘油三酯，采用單相酶比色法測定HDL-C﹑LDL-C。采用透射比濁法測定ApoB和ApoAI，計算ApoB/ApoAI比值。測量使用商品試劑盒（甘肅瑞琪公司）和羅氏全自動生化免疫分析儀Cobas 701（德國羅氏公司）。

14統計方法采用SPSS190統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（率）表示，比較采用卡方檢驗；采用COX比例風險回歸模型分析Hcy水平與腦卒中復發和死亡的關系，P<005為差異有統計學意義。

2結果

21血漿Hcy水平與急性缺血性腦卒中患者腦卒中復發的關系HHcy組腦卒中復發率較正常Hcy組明顯升高（2078%vs.1512%），差異有統計學意義[風險比（HR）=1101，95%可信區間（CI）=1037～1257，P=0002]。調整年齡﹑性別﹑糖尿病﹑高脂血癥﹑飲酒﹑吸煙﹑高尿酸血癥﹑LDL﹑ApoB/ApoAI比值空腹血糖等危險因素后，HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復發風險顯著增加，差異有統計學意義（HR=1101，95%CI=1037～1257，P=0002）。進一步亞組分析表明，大動脈粥樣硬化性腦卒中亞組中，HHcy組的腦卒中復發風險顯著高于正常Hcy組，差異有統計學意義（調整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）；而在小動脈閉塞性腦卒中亞組中，HHcy組與正常Hcy組腦卒中復發風險差異無統計學意義（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）。

3討論

本研究結果顯示血漿Hcy水平是急性缺血性腦卒中患者腦卒中復發及死亡的危險因素，尤其是對大動脈粥樣硬化性腦卒中分型患者腦卒中復發及死亡的預測性更強；HHcy組因缺血性腦卒中和冠心病死亡的比例明顯高于正常Hcy組。很多研究證明HHcy是缺血性腦卒中的獨立危險因素。一項以人群為基礎的隊列研究收集了1200例未發生過腦卒中患者的Hcy基線資料，發現調整年齡﹑種族﹑教育﹑腎功能不全，維生素B12缺乏癥以及其他風險因素后，Hcy≥15μmol/L與<10μmol/L相比，發生血管性死亡（HR=604，95%CI=344～1060）﹑聯合血管事件（HR=227，95%CI=151～343）﹑缺血性腦卒中（HR=201，95%CI=100～405）和非血管性死亡（HR=202，95%CI=131～314）的風險明顯增加。Hcy水平輕至中度升高（10～15μmol/L）并未顯著預測缺血性腦卒中作用，但增加了血管性死亡的風險（HR=227，95%CI=144～360）和聯合血管事件風險（HR=142；95%CI=106～188）。該研究表明Hcy≥15μmol/L是缺血性腦卒中的獨立危險因素，而Hcy輕中度升高（10～15μmol/L）對缺血性腦卒中的預測作用不強。本研究結果顯示HHcy是缺血性腦卒中患者腦卒中復發及死亡的危險因素，這與既往研究結果相似。

參考文獻

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[3]岳偉，吳昊，石志鴻，等.血漿同型半胱氨酸水平與急性缺血性腦卒中患者的卒中復發及死