軍民融合背景下軍隊醫療機構全面預算管理模式研究

程立

摘 要：軍隊醫療機構在軍民融合發展和新的醫療改革大背景下，貫徹落實軍委“收支兩條線”管理要求，本文通過分析軍隊醫療機構預算管理中存在問題，提出軍隊醫療機構實施全面預算管理的體系構架、制度規范、流程方法、執行控制和考評體系，進一步預算管理的科學性和精準性。

關鍵詞：軍隊醫療機構 全面預算 模式研究

2016年4月，軍隊和武警部隊全面停止有償服務，軍隊醫療機構納入軍民融合發展體系。按照軍隊醫療機構經費供應與為民醫療服務收支結余管理要求，為人民群眾開展醫療服務的收入， 扣除成本性支出的結余，全部上繳軍委財務。“收支兩條線”后，軍隊醫療機構為更好地服務部隊和滿足自身建設發展，需要建立一套完備的全面預算管理機制，從源頭管理到末端控制，切實提高預算經費使用效益， 講求軍事、政治和經濟三位一體的質量效益。

一、軍隊醫療機構實施全面預算管理的必要性

2015年，財政部、國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局聯合下發了《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，明確規定“公立醫院要實行全面預算管理制度，強化預算約束。建立健全預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等制度，強化內部預算管理。各級業務主管部門負責對公立醫院預算、決算、結余資金、資產、負債、對外投資等事項進行全面管理”。隨著新醫改體制改革逐步深化，提升軍隊醫療機構全面預算管理的水平已經成為了推動醫院持續穩定發展的必然要求，最大限度提升醫療機構的財經管控水平，促進醫療機構的永續性發展。

1.有利于整體戰略發展目標的實現。

軍隊醫療機構實施全面預算管理，實際上是將醫院在一定時期內的戰略目標和發展路徑進行分解、細化、量化，把抽象的愿景轉變為可以實現的行動計劃。通過分解預算目標，落實預算責任，保證各部門的具體責任目標和醫院預算目標的一致性，使各個部門的權、責、利有機結合。全面預算的“全程、全員、全額”管理模式，形成每一年度規劃、每一項事業任務、每一份采購合同、每一分經費收支從計劃編制、預算控制、執行反饋的閉環流程，醫療機構的發展戰略及計劃目標通過具體途徑得以實現。

2.有利于現有資產使用效率的提高。

按照明確的軍隊醫療機構支出范圍，合理規劃各類支出結構和比例，全口徑測算收入規模，將各類沉淀經費、專項經費、結余經費統籌使用。支出計劃充分落實年度整體戰略規劃部署，優化經費投向投量，在保證醫療機構正常運轉維持性支出和履約合同款項的基礎上，新上項目支出根據重要程度進行排序，優先安排重點、急需項目，后安排一般項目。按照近幾年各部門在預算編制、執行監控、績效考核等的整體評估，將事業任務分解與經費預算安排具體化、數量化、明晰化、一體化，避免資產的閑置和低效使用，杜絕資產的重復購置，降低決策風險，切實提高經費使用效率。

3.有利于整體運營質量效益的提升。

全面預算涵蓋了醫院所有的經濟活動，實現了對經濟活動的事前控制、事中控制和事后控制。全面預算管理有利于準確、科學的反映軍隊醫療機構經費的投向投量，通過分析各部門、科室、項目預算執行情況，考核和評價醫療行為、醫療工作和醫療績效的完成程度，及時發現問題，查找癥結，明晰責任，實現對醫院各核算單元量化業績考核，以促使各部門、各科室制定改進措施、修正路徑，在實現軍事效益的同時，兼顧為人民群眾開展醫療服務的社會效益，全面提高醫療機構整體運營質量。

二、軍隊醫療機構預算管理存在的問題剖析

2015年，原總后勤部下發的關于擴大軍隊醫療機構財經管理績效評價試點范圍的通知中明確，對預算管理、為軍服務、成本控制、能力發展實施績效考核。軍民融合發展背景下，軍隊醫療機構身處改革中，所面臨的政策環境、市場環境和醫療技術也在隨之發生變化，使得開展全面預算管理的范圍、內容、維度也在不斷擴展，解決軍隊醫療機構預算管理中存在的各種癥結任重而道遠。

1.編制維度不夠全面

在預算收入測算方面，對于下一年度醫療收入的預測，多采用在上一年收入數據的基礎上，按照門診和住院的醫療指標進行同比例調整，收入測算沒有充分考慮醫療科室的實際運營能力，彈性較小，靈活性差，可執行度差，但客觀情況是，由于軍隊醫療機構人員結構復雜、業務多樣，醫療機構收支的預算編制方法不能一概而論，應根據不同業務特點進行分類編制、分類管理。

2.分析指標不夠規范

軍隊醫療機構預算執行分析缺乏科學、統一、規范的指標體系，各項考核指標設置呈現平面化和單一化特征，缺少理論支撐和技術方法，分析指標及標準設計更多關注于事業任務完成進度和經費開支情況，對其合規性進行評價，忽視了醫院開展經營活動和經濟業務本身的內外因素的綜合分析，缺乏支出效益的績效考評，績效考評結果無法為醫院領導層宏觀決策提供支持。

3.考評制度不夠健全

2010年頒布的《醫院財務制度》明確指出：醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。在一個完整的預算管理過程中，預算績效考評是對預算過程以及結果的評價與考核，是全面預算管理循環的參照，醫院實施預算績效考評將顯得尤為重要。隨著軍隊預算管理改革的不斷深入，先后頒發了一系列預算管理的法規制度，對預算編制、審批、執行等環節進行了明確的要求，但是迄今尚未出臺全軍統一的預算績效考評相關法規文件，軍隊醫療機構預算績效考評工作缺乏相應的法規約束和制度保障。

4.績效評價流于形式

由于軍隊醫療機構預算績效考評指標體系不健全，績效考評指標量化程度不夠，考評結果定性描述多、定量分析少，考評結論也比較模糊，單位與單位、分項預算部門之間預算執行質量的優劣區分不明顯；同時，缺乏相應的績效問責制度和監督體制，績效考評結果缺乏合理運用，弱化了預算績效考評的激勵作用。

三、軍隊醫療機構實施全面預算管理的建議

全面預算管理是一個全過程、全員性的管理過程，其預算管理體系也是涵蓋醫療機構各項經濟和內容。軍隊醫療機構實施全面預算管理，既要從政策層面予以規范指導，也要在執行層面進行實踐推動。實現預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用的導向型預算管理模式。

1.健全軍隊醫療機構全面預算管理體系

全面預算管理是一項綜合性的系統工程，是醫療機構的一種運營機制和責任權利安排。因此，推行全面預算管理必然涉及醫療機構的方方面面，需要醫療機構為全面預算管理的實施構建良好的動作平臺，夯實各項基礎性工作。建立健全預算管理的組織體系是保證醫療機構推行全面預算管理的重要內容。全面預算管理組織體系是由預算管理委員會、預算管理部門以及分項預算執行部門組成。預算管理委員會是醫療機構組織領導預算管理的最高權力組織；預算管理部門是在預算管理委員會的領導下主管預算編制、監控、協調、分析、反饋、考評等全面預算管理工作的機構；分項預算執行部門是負責預算執行的各個責任預算執行主體，即預算執行過程中的責任中心。預算執行組織的劃分遵循權、責、利相結合的原則，要求劃分各個責任部門具有相對獨立性，能夠承擔一定的責任，并能執行明確的收入成本目標。

2.優化軍隊醫療機構全面預算編制方法

通過合理分配醫療機構的人、財、物等戰略資源，并與相應的績效管理手段相配合，全程監控既定戰略目標的實施進度，有效控制費用支出，并科學預測資金需求和財務成果，實現既定的社會價值和經濟目標，體現了全員、全額、全程的核心理念，更好地控制醫療機構經濟運行。一是精確落實醫療機構發展目標。將醫療機構的戰略發展目標，按年分解成財務效益目標和醫療業務目標，從而分步、細化落實到各部門和科室，按照“誰負責誰承擔”的責任歸屬原則，在醫療機構內部各個部門、各個單位、各個環節全面落實目標和責任。二是強化運營成本有效控制。通過縮短平均住院日，提高醫療核心指標等手段，提升醫療服務質量和水平，挖潛醫療收入增量；按照藥品和衛生材料支出比率，控制藥品、材料采購預算規模；依據人員實力、營房面積和經費支出實際，充分考慮各種因素，精確測算人員經費、水電暖消耗等醫療機構運行經費需求；加強新上項目的可行性分析和論證，提高經費使用效率。三是落實資預結合管理要求。合理配置醫療設備購置和基建營房維修規模，提高資產使用效益和配置效率。

3.推進軍隊醫療機構全面預算執行控制

全面預算管理與控制，要從事前規劃、事中監控、事后反饋各個環節入手對醫療行為和事業任務的開展和執行情況進行有效監管和分析。重點加強新上項目和采購經費預算執行控制，通過建立集中采購預算項目庫，單獨編制采購項目預算，將設備購置、信息化建設、基本建設等各類醫療后勤采購項目全部納入預算管控范圍，按照采購合同付款節點和比例安排采購預算，增強招標采購與預算管理的順向控制；年度預算批準前，組織實施預采工作，對“二上”審核通過的項目，同步開展擬采購項目的技術參數申報，待預算批準后立即組織采購，有效縮短采購執行時間差，提高采購效率。

4.構建軍隊醫療機構全面預算考評體系

全面預算績效考評工作需在院黨委的領導下，財務部門總牽頭，醫療、藥品、器械、信息化等若干職能部門共同配合，還應包括干部、紀檢和審計部門，專業性較強的事業任務可以聘請軍內外的專家，或者會計師事務所共同參與，參與部門各司其職，互為補充。一是對醫療機構總收入、總支出、收益率、成本性支出控制程度，為軍服務保障程度、醫療設備增長率和使用效益等的績效評估，在衡量經濟效益的同時，更要注重社會效益和軍事效益，多維度考核醫療機構經費收支情況。二是對項目經費和分項部門預算的考核，綜合使用業務指標和成果指標，側重于事業任務完成情況和取得收益。軍隊醫療機構要完善績效考評結果的運用，實施相應獎懲措施和問責，充分運用績效考評結果，發現預算管理中存在問題并提出解決辦法，提高預算決策水平和預算指導能力。