皮膚上皮樣血管瘤22例臨床病理分析

耿清偉 王敏 宋秀祖

310009杭州，安徽醫科大學杭州臨床學院皮膚科

上皮樣血管瘤（epithelioid hemangioma）又稱嗜酸粒細胞增多性血管淋巴樣增生（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia），是一種相對少見的良性血管增生性病變。皮損表現為粉紅色至棕褐色丘疹、結節，好發于頭皮、耳部和額部，臨床診斷主要依賴于組織病理學檢查。為了解上皮樣血管瘤的臨床病理特點和免疫表型，現分析我院皮膚科22例上皮樣血管瘤患者的臨床病理特點。

一、臨床資料

1.一般資料：回顧分析杭州市第三人民醫院皮膚科2009年4月至2017年4月確診的22例上皮樣血管瘤臨床和病理資料，所有病例均重新閱片診斷。22例患者中男10例，女12例。發病年齡16～62歲，平均45.91歲，其中16～29歲1例（4.55%），30～49歲12例（54.54%），50～62歲9例（40.91%）。病程1個月至20年，平均37個月，其中病程＜6個月9例（40.91%），7個月至2年6例（27.27%）。

2.臨床特點：典型皮損為頭皮、耳部和額部等部位的單個或多個皮下或皮內結節，呈淡紅色至棕褐色，大小不等，質堅實，大多可推動（圖1）。22例患者皮損大致可以分為皮內型和皮下型，皮內型18例（81.82%），表現為直徑＜1 cm的紅色至棕褐色丘疹，半球形，邊界清楚，部分可有蒂（圖1A、1B）；皮下型4例（18.18%），表現為高出皮面的淡紅色或膚色結節，直徑2～3 cm，可融合成片，邊界不規則（圖1C），亦可孤立存在（圖1D）。累及頭皮14例，均為皮內型，其中11例位于枕部。累及耳部6例，5例為耳廓受累，表現為皮內型，其中3例耳周受累，亦表現為皮內型；1例僅表現為耳后乳突部皮損，為皮下型。累及額部2例、大腿部1例，其中1例頭皮及額部均受累。22例中18例皮損為多發性，4例為單發；18例為單側受累。此外，9例患者伴有明顯瘙癢感，瘙癢嚴重者可見搔抓破潰、結痂。

二、實驗室檢查

22例患者中，3例嗜酸性粒細胞百分比輕度升高，分別為8.6%、9.5%、9.3%（正常值0.4%～8.0%），有1例外周血IgE陽性，其余檢查未見明顯異常。

三、組織病理學檢查

22例患者均行組織病理學檢查，皮損主要位于真皮或皮下組織，表皮大致正常，部分可見表皮角化過度及角化不全，部分破潰處可見表皮破損。病變處見大小不等的血管，呈不同程度增生，管腔襯以特征性肥胖的內皮細胞，可呈“鞋釘樣”突向管腔，部分可見大小不等的空泡；管腔內可見血栓及紅細胞；管周及膠原纖維之間伴有大量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，部分可見組織細胞、漿細胞及多核巨細胞，另有部分紅細胞外溢（圖2）。

22例患者中，4例皮下型者皮損位置較18例皮內型者深。皮損僅累及真皮層14例（63.64%），真皮及皮下組織均受累8例（37.37%）。皮損按發生時間不同呈不同表現，早期皮損（＜6月）5例，表現為大量不成熟的血管形成，大量肥大的上皮樣內皮細胞呈條索狀，管腔相對狹窄，上皮樣內皮細胞間彌漫性淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等混合性炎癥細胞浸潤（圖3A）；中期皮損（≥6月且＜2年）5例，表現為不成熟血管和成熟血管混合出現（圖3B）；晚期皮損（≥2年）12例，表現為大量的成熟血管形成，管腔由肥大的上皮樣內皮細胞組成，管腔較大，管腔周圍纖維化明顯，炎癥浸潤較少（圖3C）。但未發現該分期與臨床表現之間存在直接聯系。

免疫組化：6例行免疫組化檢查，CD31、CD34、Ⅷ因子相關抗原（內皮細胞表達）均陽性，Ki?67均 ＜5%，CD30、κ鏈、λ鏈均陰性。此外，T細胞標記CD3、CD4、CD8、CD45Ro均不同程度表達，B細胞標記CD20、CD79a亦呈不同程度的表達（表1）。

四、討論

圖1 患者皮損臨床照片 頭皮（1A）、耳部（1B）、額部（1C）和腿部（1D）單個或多個皮下或皮內結節，呈淡紅色至棕褐色，大小不等。1A、1B：皮內型，表現為直徑小于1 cm的紅色至棕褐色丘疹，半球形，邊界清楚，部分可有蒂；1C：皮下型，表現為高出皮面的淡紅色或膚色結節，直徑可達2～3 cm，可融合成片，邊界不規則；1D：右側大腿皮下型，孤立存在，表現為稍高于表皮的棕褐色綠豆大小結節

圖2 患者皮損組織病理 大小不等的血管增生，肥胖的內皮細胞突向管腔呈“鞋釘樣”，管周伴有以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤（HE×400） 圖3 不同時期患者頭皮部皮損組織病理表現 3A：病程1個月（HE×200），表現為彌漫性淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤，管腔相對狹窄；3B：病程6個月（HE×400），不成熟血管和成熟血管混合出現，不成熟血管管壁襯以腫脹的內皮細胞；3C：病程10年（HE×400），大量成熟血管形成，管腔較大，管壁較薄

表1 6例上皮樣血管瘤患者免疫組化結果（例）

過去認為上皮樣血管瘤是木村病（Kimuras disease）晚期階段，但隨著對二者的認識，目前普遍認為二者是本質上完全不同的疾病［1］。上皮樣血管瘤多見于中青年，Adler等［2］分析了908例已報道的上皮樣血管瘤，發現無明顯的性別差異。本文病例也無明顯性別差異。本病好發于頭皮、耳周和頸部皮膚和皮下組織，還可累及四肢［3］、骨骼和軟組織［4?5］、眼眶［6］、心臟［7］等部位。我們的研究發現，皮內型皮損占81.82%，皮下型占18.18%。另外本文中累及前額、耳后乳突、腿部的皮損均呈皮下型，頭皮、耳部皮損均呈皮內型。Al?Muharraqi等［8］報道1例面部皮下型上皮樣血管瘤，表現較通常的皮內型上皮樣血管瘤面積大，皮損較深，但頭部CT掃描未見深部骨組織受損。

本病的診斷主要依賴組織病理學，主要有血管內皮上皮樣變和炎癥細胞浸潤兩大特征，本研究中22例均可見以上特征。我們對病理結果進行分析時發現，早期皮損表現為大量呈條索狀的上皮樣內皮細胞，周圍伴有大量炎癥細胞浸潤；中期皮損為早期和晚期皮損的混合表現；晚期皮損表現為大量上皮樣內皮細胞增生組成的成熟血管，管腔擴張，周圍伴有少許炎癥細胞浸潤。1994年，夏和順等［9］報道9例，并推測本病可能與病程有關，早期病變以血管增生為主，伴內皮細胞增生，中期成纖維細胞增生，后期病變血管漸成熟，同時伴間質纖維化和炎癥細胞相對減少。我們的病例中有6例做了免疫組化檢查，發現T淋巴細胞和B淋巴細胞均有浸潤。Rodríguez?Lomba等［10］對2例上皮樣血管瘤進行了皮膚鏡檢查，發現在淡粉色至淺粉色背景下，出現點狀和線狀不規則血管組成的多形血管圖案，并且無殘留物、色素沉著或潰瘍的證據。雖然本病組織病理學上表現為大量嗜酸性粒細胞浸潤，但外周血嗜酸性粒細胞大多無明顯變化［7］，本文中也僅3例（13.64%）出現外周血嗜酸性粒細胞比例輕度增高。

過去很長一段時間都認為，上皮樣血管瘤是木村病晚期階段［1］。Ahn和Lee［11］回顧性分析9例木村病和5例上皮樣血管瘤，發現上皮樣血管瘤的皮損較木村病小，而且持續時間短；在組織病理學上，上皮樣血管瘤的特征為小到中等大小的血管增生，并襯以上皮樣內皮細胞，而木村病主要是毛細血管后微靜脈增生，襯以豐滿或平坦的內皮細胞，炎性浸潤程度較上皮樣血管瘤重，包括形成許多淋巴濾泡。另外，木村病可伴有系統性疾病（腎病綜合征、外周血嗜酸性粒細胞增多、IgE水平高）和淋巴結病。Machado等［7］報道了1例發生于心臟的上皮樣血管瘤，發現其不僅有上皮樣血管瘤的典型表現，還伴有明顯的炎性浸潤以及木村病的臨床表現（腎病綜合征和外周血嗜酸性粒細胞增多），但該病病理學上具有上皮樣血管瘤的典型表現，即內皮細胞呈明顯的上皮樣外觀。這與Rosai等［12］的觀點相符，即上皮樣/組織細胞樣內皮細胞是鑒別木村病和上皮樣血管瘤的關鍵。我們的研究中也有1例外周血IgE水平高，但組織病理學上皮樣血管瘤特征較典型。

除了木村病，上皮樣血管瘤還應與面部肉芽腫、蟲咬反應、皮膚邊緣區淋巴瘤等相鑒別。面部肉芽腫組織病理學特征為表皮下出現一明顯的無浸潤帶，其下有明顯的炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、嗜酸性粒細胞為主，還包括單核細胞、淋巴細胞、漿細胞、組織細胞和成纖維細胞［13］。蟲咬反應中可見更多細小的毛細血管增生，以小葉方向排列，并且內皮細胞變薄［14］。皮膚邊緣區淋巴瘤在臨床表現上與上皮樣血管瘤很相似，但組織病理表現為嗜酸性粒細胞和具有生發中心淋巴細胞浸潤的結節性血管周圍或周圍淋巴結圖案，另外可見Dutcher小體等特殊結構［14］。

本病的發病機制尚不明確，目前普遍認為上皮樣血管瘤屬于良性，手術切除是目前公認的有效治療方法［2?3］。但在沒有完全切除的情況下，復發率高達33%［15］。本文所涉及的病例，根據患者需求均采取手術切除術，部分皮損較大者采取皮瓣移植術。我們回訪11例，6例復發。

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