皮膚鏡和反射式共聚焦顯微鏡分析結締組織痣一例

孟曉 崔炳南 徐怡嘉 張玲

100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院皮膚科（孟曉、崔炳南、徐怡嘉），病理科（張玲）

結締組織痣皮損表現為黃色、棕黃色、蒼白色或皮色的堅實丘疹或斑塊，臨床上需與皮膚纖維瘤、結節性硬化癥、彈性纖維假黃瘤等多種丘疹性皮損鑒別，組織病理是診斷的金標準。近年，皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）等影像技術可無創、實時、快速輔助診斷［1］。本研究采用皮膚鏡和RCM觀察1例結締組織痣患者的皮損特征，并與組織病理形態對照，以探討皮膚鏡和RCM對結締組織痣的輔助診斷價值。

一、病歷資料

患者男，31歲。主因軀干部丘疹斑塊18年、頸項部丘疹2年于2016年5月25日來我科門診初診。患者18年前無明顯誘因腰背部出現米粒大小白色丘疹，部分融合成片，無疼痛及瘙癢感。5年前開始皮損較前增多，并延及前胸及腋下；2年前頸項部出現米粒大小白色丘疹及黃豆大小褐色丘疹，偶感瘙癢。患者既往體健。父母非近親結婚，家族中無類似疾病患者。體檢：各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：腰背部可見數個米粒大小白色丘疹，部分融合成片；前胸及腋下數個米粒大小白色、膚色丘疹，頸項部數個米粒大小白色丘疹及綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹，直徑0.1～0.6 cm，界限清楚，質地堅韌（圖1）。病程1年以內的皮損均呈米粒大小白色或膚色丘疹，1年以上的皮損呈綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹，部分區域融合成片。

二、皮膚鏡檢查

皮膚鏡（DERMOSCOPY?Ⅱ皮膚鏡圖像處理工作站［2］，北京德麥特捷康科技發展有限公司產品）觀察顯示，病程1年以上的皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區域可見白色網紋樣結構伴有少許棕色小球、紅斑、點狀或逗狀血管，有時可見毳毛及毛周圍色素環，在白色斑疹周圍環繞較均勻的棕褐色色素，皮損境界清晰；病程1年以內的皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區域有少許散在棕褐色色素、毳毛及毛周圍色素環（圖2A、2B）。

三、RCM檢查結果

RCM（美國Lucid公司產品）觀察顯示，在1年以內的皮損中，可見大小形狀不同的真皮乳頭呈環形擁擠在一起，形成蜂窩狀或鵝卵石樣結構，真皮乳頭環密度和亮度明顯增加，真皮膠原纖維束折射增強，可見膠原束與真皮乳頭相連接，個別區域交織或呈漩渦狀排列（圖3）。1年以上的皮損，由于表皮增厚，可見皮損周邊色素環明亮，皮損中央有毛囊擴張，真皮淺層及乳頭環間見明顯毛細血管擴張及淋巴細胞浸潤，在RCM的Z軸方向2～3 mm深度處組織結構折射光減弱，膠原纖維束不明顯，僅見少數淋巴細胞等（圖3）。

四、組織病理

經皮膚鏡、RCM檢查，結合臨床表現，皮損初步診斷為結締組織痣的皮損，在同一靶目標區取材進行組織病理活檢。

圖1 結締組織痣患者臨床皮損 左頸部可見米粒至綠豆大小淺灰色和深棕色丘疹。黑色箭頭示1年以內的皮損，白色箭頭示1年以上皮損 圖2 左頸部結締組織痣皮膚鏡圖像（2A：×20；2B：×50）皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區域可見白色網紋樣結構，伴有少許棕色小球、紅斑、點狀或逗狀血管，有時可見毳毛及毛周圍色素環，在白色斑疹周圍環繞較均勻的棕褐色色素，皮損邊界清晰。黑色箭頭示1年以內的皮損，白色箭頭示1年以上的皮損

圖3 左頸部結締組織痣RCM圖像（4.05 mm×4.05 mm，綠色箭頭示淋巴細胞，黃色箭頭示毛細血管） 3A：病程6個月的皮損,大小及形狀不同的真皮乳頭呈環形擁擠在一起（白色箭頭），膠原纖維增生（紅色箭頭）；3B：圖3A的Z軸方向130 μm深圖像，膠原纖維束折射增強并與真皮乳頭狀結構連接（紅色箭頭）；3C：圖3A的Z軸方向110 μm深圖像，紅色箭頭示膠原纖維增粗，呈交織狀排列；3D：病程1年以上的皮損，皮損周邊色素環折光明顯（藍色箭頭），毛囊增粗（白色箭頭）；3E：圖3D的Z軸方向115 μm深圖像，藍色箭頭示乳頭色素環；3F：圖3E的Z軸方向305 μm深圖像，紅色箭頭示折光率較低的膠原纖維束

1.HE染色：不同病程皮損組織病理表現基本一致，表皮輕度角化過度，棘層不規則肥厚，基底層色素增加；真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部及皮膚附屬器周圍可見增生的成纖維細胞及大量均質紅染增粗的膠原纖維束，呈交織網狀或漩渦狀排列，見少許肌束，周圍無包膜；真皮乳頭處可見少許迂曲血管，真皮淺層毛細血管擴張伴管周少量淋巴細胞浸潤，有皮膚附屬器結構（圖4）。1年以內的皮損，棘層輕度不規則下延；真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部可見少許增生成纖維細胞及均質紅染的膠原纖維束。

2.免疫組化染色：真皮層瘤細胞波形蛋白強陽性；結蛋白和CD34少許弱陽性，陽性表達均呈棕褐色；S100和平滑肌肌動蛋白均為陰性。

3.彈性纖維染色：表皮角化過度，真皮層膠原纖維束間可見少量散在扭曲或斷裂的彈性纖維，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤，彈性纖維染色陽性。

組織病理診斷：結締組織痣。

五、討論

我們觀察1例結締組織痣患者不同病程階段皮損的皮膚鏡特征和RCM圖像特征，并同時行組織病理檢查，發現皮膚鏡、RCM圖像表現與組織病理有著明確的對應關系（圖2～4）。1年以上的皮損，皮膚鏡可見皮損中央呈灰白色斑疹，邊界清晰，在灰白色斑疹區域可見白色網紋樣結構，對應組織病理表現為近似于增生的成纖維細胞及膠原纖維束呈交織網狀或漩渦狀排列；可伴有棕紅色小球、紅斑、點狀或逗狀血管［3］，對應組織病理表現為真皮乳頭處少許迂曲血管，真皮淺層毛細血管擴張；皮膚鏡下有時可見毳毛及其毛周圍色素環，在白色斑疹周圍環繞較均勻的棕褐色色素、皮損境界清晰（圖2A、2B），對應組織病理表現為相似于毛囊周圍及基底層色素明顯增加。1年以內的皮損，皮損中央呈灰白色斑疹、邊界清晰，在灰白色斑疹區域有少許散在棕褐色色素、毳毛及毛周圍色素環，對應組織病理表現為棘層輕度不規則下延，真皮中下部少許增生成纖維細胞及均質紅染的膠原纖維束，毛囊周圍及基底層少許色素增加。在鑒別診斷上，皮膚纖維瘤的皮膚鏡特征有些與結締組織痣相似，主要不同點為皮膚纖維瘤在白色斑疹周圍環繞勻稱、纖細的色素網［4?5］。結節性硬化癥皮膚鏡特征為皮損周圍可見毛細血管擴張；彈性纖維假黃瘤皮損中央以黃色、典型的鵝卵石樣表現為主［6］。結合病史、臨床和皮膚鏡表現基本可對這些疾病作出正確的鑒別診斷。

圖4 左頸部結締組織痣組織病理（4A：HE×10；4B：HE×20）真皮上部膠原纖維大致正常，真皮中下部及皮膚附屬器周圍可見增生的成纖維細胞及大量均質紅染增粗的膠原纖維束，呈交織網狀或漩渦狀排列，見少許肌束，周圍無包膜；真皮淺層毛細血管擴張伴管周少量淋巴細胞浸潤，有皮膚附屬器結構

1年以內的結締組織痣皮損RCM表現有較明顯特征，可見增生的膠原纖維周圍基底層色素環折光度明顯增強（圖3，藍色箭頭），結合臨床診斷并不困難。但病程1年以上的皮損，由于表皮增厚，在RCM的Z軸方向深度達到3 mm以上時，真皮深部增生的膠原纖維折光度明顯減弱，肉眼較難分辨出形態特征，給診斷帶來一定的困難（圖3）。在鑒別診斷上，皮膚纖維瘤RCM下可見表皮呈蜂窩狀或鵝卵石樣結構，真皮乳頭色素環密度增加，真皮淺層毛細血管擴張且數目增加，真皮中下部膠原纖維束折射增強，呈明顯膠原纖維增生表現［7］；另外，結節性硬化癥在RCM下有真皮膠原纖維增生等表現；彈性纖維假黃瘤在RCM下可見真皮層折光減弱，彈性纖維數量減少［6］，要注意鑒別，結合臨床可幫助診斷。

病理雖然是診斷結締組織痣金標準，但有創檢查增加了患者的精神和經濟負擔。我們觀察發現，結締組織痣有獨有的皮膚鏡特征，RCM觀察早期表現對其診斷有所幫助。但我們僅觀察1例，尚需在今后的臨床應用中不斷跟蹤，積累新病例，驗證其診斷效能。

志謝 解放軍空軍總醫院皮膚病影像診斷中心皮膚CT檢查室楊世飛老師

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