中國農村健康扶貧的現實困境與對策探析

溫以萍

摘 要 基于803份調查問卷分析了江西省部分農村地區的健康扶貧現狀。研究發現：農村的教育資源有限；因病致貧為貧困主要原因；新農保已得到較高的普及和推廣，但作用有限；大部分農村居民對于健康扶貧政策仍缺乏了解；所調查地區仍存在部分健康扶貧項目漏置貧困家庭的現象等問題。提出了完善醫保體系、加大健康扶貧政策宣傳力度、提高農村居民文化素質等政策建議。

關鍵詞 健康扶貧；農村扶貧現實困境

一、引言

自改革開放以來，我國的貧困人口下降趨勢明顯，減貧成效十分顯著。但隨著扶貧的深入，粗放型扶貧中低質低效的問題漸漸暴露，“精準扶貧”由此開始受到關注，其理念與內涵也在不斷地拓展延伸。健康扶貧作為扶貧攻堅戰的重要一環，亦響應了《“健康中國2030”規劃綱要》所強調的“健康優先”發展理念與“共建共享、全民健康”戰略主題。但如何精準識別扶貧對象，如何確保目前所制定規則具備針對性、合理性等問題都仍需持續探究。此背景下，探究中國農村健康扶貧的現實困境與可行性路徑具有迫切性和必要性。

[1]汪三貴等（2015）指出致貧原因復雜性使過去對扶貧資金、項目的管理無法符合精準扶貧的要求。精準扶貧需因戶因人制定有特點的扶持措施，但目前扶貧資金往往與項目捆綁，缺乏靈活性。[2] 陳成文（2017）指出疾病不僅是大多數農村貧困人口陷入貧困的主要致因，更是絕大多數農村貧困人口長期難以擺脫貧困的根本痼瘤，精準扶貧要度過啃硬骨頭的沖刺期，必須先走出“因病滯貧”的現實困境。[3]馮莉鈞等（2017）從供給側改革的角度提出了諸如模式創新路徑、財政投入路徑、醫療保障路徑、管理機制路徑等健康扶貧的政策優化路徑，為其有效供給提供參考。[4]張明等（2017）指出健康扶貧任務的落實應著眼于工作機制的高效、幫扶的精確性以及貧困人群健康問題的解決等方面，保證路徑合理且健康扶貧具備多元化性、精準性、協調性和持續性。

關于健康扶貧的研究，現有文獻多集中于其內涵與意義分析，對已推行的健康扶貧政策的效果卻少有關注。本文旨在深入調查健康扶貧政策在農村地區的推行現狀，通過分析其目前存在的現實困境以探索可行性路徑，為該領域的實踐決策提供借鑒。

二、中國農村健康扶貧調查的統計分析

（一）中國農村健康扶貧調查設計

結合本次調研目的與調研對象，問卷設計為兩大模塊：個人及家庭基本情況；健康扶貧政策推行現狀。前者旨在了解受訪者的基本信息，反映調查地區的一般生活水平，為第二模塊樣本選取提供依據。第二模塊旨在了解健康扶貧政策在調查地區的推行情況以及政策受益者的態度。

課題組實地走訪了江西省贛州市寧都縣的黃陂鎮、小布鎮，石城縣的大畬村、丹陽村等較為貧困的農村地區，鑒于農村居民受教育程度，本次調研并非通過對農村居民逐個提問的形式獲取信息，而是以訪談形式了解農村居民的實際處境、對于健康扶貧政策的理解等。共收回問卷352份，剔除部分信息缺失樣本，最終獲有效問卷308份。

（二）中國農村健康扶貧統計分析

1.調查對象基本信息

（1）受訪者年齡學歷分布情況

調查對象中60歲以上86人（27.9%），40歲-60歲共計149人（48.4%），40歲以下74人（23.7%），具體如圖2-1所示：

受訪者幾乎都是中學及以下水平學歷，僅25人（8%）上過大學，其中22人為30歲以下的青年人，可知老一輩農村居民受教育機會十分有限。此外，僅少數受訪者的子女取得較高學歷，在城市有穩定工作，部分農村居民子女仍因缺乏資金實力、教育資源無法接受更好的教育，可知農村地區現有教育水平依然有待提高。

（2）受訪者收入水平

家庭年收入為2萬以下的135人（43.83%），2-4萬的111人（36.04%），收入為4-6萬或6萬以上僅62人（20.13%）。結合每戶有穩定收入的成年人數，得出每戶人家的勞動人口人均年收入為0.6萬-1.2萬元。由于務農所獲得的收入較低，大多數農村居民僅能夠養家糊口、收支平衡而無法留有儲蓄，甚至入不敷出，使得農村人口大量外流，涌向城市尋求更好的工作機會。

（3）受訪者貧困原因

調查發現因病致貧為貧困主要原因，183人（59.41%）；表示而因缺土地、水等資源致貧者比例較高，75人（24.35%）；因災者占一定比例，因缺勞動力致貧者幾乎沒有，具體如表2-1所示。[5]張仲芳（2017）也指出居民個體健康水平的下降會使其面臨更高的貧困脆弱性，因病致貧、因病返貧仍然是農村貧困的主因。健康扶貧在農村地區推行的必要性由此可見一斑，應充分發揮醫療保障的反貧困功能，建立扶貧數據庫，并將醫療保障政策向農村貧困人口傾斜。

2.“健康扶貧”推行現狀

（1）受訪者參與社會保障情況

受訪者中參與新型農村合作醫療保險者148人（48.05%）；參與新型農村養老保險，占69.8%（215人）；僅34人（11.04%）參與了大病保險；110人（35.71%）享有低保補助。可知部分社會保障，尤其是新型農村養老保險，已得到推廣和普及，但仍然有部分居民未參保。通過訪談發現，其原因主要在于農村居民對其缺乏了解與信任或認為費用過高而不愿參保。當被問及此類社會保障相關細節，只有極少數的居民能夠準確描述此類保障具體是什么，其中自己、村集體、政府補貼分別繳納多少等信息。

（2）受訪者醫療開支水平

308名被調查者中172人（55.8%）每年在醫療上的開支小于1000元，有37人（12.01%）由于患嚴重的病而在醫療上相對開支在六千元以上。詳見圖2-3：

（3）醫療保險報銷比例

不同地區醫療保險所能報銷比例存在較大差異，其中城鎮居民和大畬村村民得到報銷的比例較高，該區域受訪者幾乎都表示能得到50%-80%乃至以上的報銷比例，而黃陂鎮，小布鎮的受訪者則表示只能獲得30%以下的報銷比例。此外受訪者普遍反映，門診或醫院僅對住院后的費用予以報銷，但除去報銷的部分，其余的醫療費仍舊驚人。

（4）受訪者對健康扶貧政策認知及滿意程度

308名受訪者中僅48人（15.58%）表示了解健康扶貧政策，不了解者占大多數，243人（78.89%），完全不知曉者亦占一定比例，10人（3.25%），具體如圖2-4。可知農村居民對健康扶貧政策的認知較為淺薄。雖然不了解者占大多數，但大部分受訪者均相信此類政策對于農村困難群體的幫助非常大（298人，占96.75%），并表示現有扶貧政策確實使自身受益（251人，占81.49%）。

3.進一步探討

縱觀上述統計結果，得出農村健康扶貧政策的現實困境主要有如下兩點：

（1）政策受益者的對于政策的參與程度較低。大部分受訪者對健康扶貧政策持有美好信念的同時仍充滿不信任感而不愿參與。究其原因，教育資源難以到達遠離城鎮的農村使得農村居民只能接受相對落后的教育資源，使其無法從知識層面乃至綜合素質有所提升，造成其在政策理解上的障礙與認知誤區。

（2）健康扶貧模式有待完善。從醫保的報銷方式及比例來看，對于大部分健康的居民而言，每年的小疾小病不至于住院使其費用無法報銷，醫療保險形同虛設，而這僅為現有不完善體系的問題一角。[6]劉雪嬌（2016）認為現階段我國的醫療衛生體系逐步市場化，但醫療市場的不確定性和供需兩方的信息不對稱將使貧困人口的求醫之路更為艱難。國家和政府在公共醫療衛生方面應進行更多的支持和干預，優化配置醫療衛生資源，增加針對貧困人口更多的醫療衛生保障制度和保障措施。

三、政策建議

基于已有文獻和上述調查結論，針對本文提出的農村地區健康扶貧的現實困境，本文從以下幾個角度提出政策建議：

（一）完善醫保體系，對農村貧困地區給予醫療資源傾斜

農村人口的醫保體系作為健康扶貧的重要推力，未來如能完善其體制并合理向農村貧困地區傾斜醫療資源，使其真正受益于醫療保險，將直接推動健康扶貧進程。具體如何完善則更需要各界人士從多角度提出改進對策。[7]姜潔等（2016）以四川大學華西醫院健康扶貧為案例，從工作體系、資源整合、組織保障、預防干預、信息識別、項目安排和分級協同等支撐機制方面構建了"三級一體協同聯動"的健康扶貧模式。

（二）普及健康扶貧政策相關知識，鼓勵貧困家庭積極參與

針對農村居民現有的文化素質，建議加強對專業人員的培訓，向農村居民通俗易懂地普及政策相關知識。對有需要的貧困戶進行觀念引導，使其積極參與到健康扶貧項目中來，有助于提升健康扶貧的精準度。[8]向國春（2017）認為需嚴格把控對扶貧對象的識別，提升醫療救助水平，優先提高重大疾病的保障水平，降低患者的醫療費用負擔，以實現其精準脫貧。

（三）“健康扶貧”與“教育扶貧”并行

從健康扶貧政策角度來看，若農村居民教育現狀難以改變，個體對于健康意識和權利意識則不易培養，主觀上對其健康的預防和救助作用便難以發揮，并在一定程度上削弱其對政策的參與積極性。確?！敖】捣鲐殹迸c“教育扶貧”并行，加強農村人口文化素質的培養，將從長遠上對因病致貧、因病返貧問題的解決提供幫助。

參考文獻：

[1]汪三貴，郭子豪.論中國的精準扶貧.[J]貴州社會科學，2015（5）.

[2]陳成文.從因病滯貧看農村醫療保障制度改革.[J]探索.2017，（2）

[3]馮莉鈞，湯少梁，馬蓉.基于供給側改革的健康扶貧優化路徑研究[J].衛生經濟研究，2017（04）：19-22.

[4]張明，王國斌，彭義香，許棟.大型公立醫院實施健康扶貧的路徑探[J].中國醫院管理，2016，36（10）：24-26.

[5]張仲芳.精準扶貧政策背景下醫療保障反貧困研究[J].探索，2017 （02）：81-85.

[6]劉雪嬌.絕對貧困人口健康收入效應及衛生服務利用研究.[D]. 2016.

[7]姜潔，付玉聯，曾利輝.西部地區精準健康扶貧模式探析——基于四川大學華西醫院的案例分析[J].西南民族大學學報（人文社科版），2017，38 （06）：129-133.

[8]向國春，黃宵，徐楠，李婷婷，顧雪非，毛正中，殷妍先.精準健康扶貧對完善全民醫保政策的啟示[J].中國衛生經濟，2017，36（08）：16-19.