醫聯體管理模式的現狀和思考

李海洋 高鴻

[摘要] 隨著國家醫療體制改革的發展，推動形成分層診療模式，改善就醫條件和秩序，醫聯體應運而生，成為媒體和公眾熱點的焦點。醫聯體是在特定行政區域內通過醫療設施的分級管理、醫療內部資源整合，利用區域資源，為群眾提供優質醫療服務。該文通過分析醫療聯合體管理模式的概念，提出當前存在的問題，以及改善現狀的措施。

[關鍵詞] 醫聯體；管理模式；現狀；思考

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0052-02

醫療聯合體是通過發揮各級醫療機構的潛力，特別是城市醫院的工作人員技術、設備的作用，探索和利用初級衛生單位進行為群眾服務，由于城市醫院具有非常重要的衛生資源，醫療聯合體實現集約化發展，進行資源共享，提高社區成員的衛生服務水平和社區衛生標準，方便患者就醫，減輕居民醫療負擔，取得積極的效果。但是雖然應用形勢良好，但是醫療聯合體發展中也一些潛在風險和問題值得我們思考。

1 醫聯體管理模式的概念

醫療聯合體即共同由本地一所三級甲等醫院，和該地區的兩家醫院和市衛生部門組成的聯合體，與醫療單位合作進行體內雙向轉診，居民可以選擇就診的醫生，簽署醫聯體協議。先要在社區咨詢，逐步建立建立醫療聯合體。如果都向三級醫院進行就醫，會造成三級甲等醫院的醫療資源的過度擁擠，超負荷運轉，同時基層社區醫療設施也存在浪費現象。因此實施健康帶動患者通過醫療保險報銷政策選擇醫院的等級，大多數輕度患者和慢性病穩定的患者在治療時在一二醫療機構，三級醫院要重點關注嚴重的患者和進行專科門診治療，醫療資源和時間要相對集中，緩解患者就醫難的問題，形成積極的金字塔形醫療模式。建立醫療聯合機構，醫療機構和相關的運作需要以下部門或單位共同參與完成，即公立醫院，二級和三級醫療機構（以下簡稱公立醫院），初級衛生機構、患者、衛生部門、醫療安全部門。

2 “醫聯體”產生的背景

看病難、看病貴已成為不能不解決的民生問題，因此，國家相繼出臺了遠程醫療、慢性病管理、醫療保險制度改革、扶持健康養老服務業等一系列方針政策，深化醫療衛生體制改革、推進公立醫院改革、破除“以藥養醫”舊模式、實現分級診療等，推進建立大醫院帶社區的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發揮三級醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強社區衛生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發展，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協作，合理利用資源，破解無序就醫，推動分級診療格局形成，區域醫療聯合體應運而生。醫療聯合體是由區域內的醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和區域內一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體，簡稱醫聯體。

3 醫聯體管理模式的現狀分析

3.1 運行機制不完善

目前現行公立醫院實施的運行機制存在缺陷，如果運行機制和補償機制的分配額度不變，基層醫療單位醫生和醫務人員將增加分流患者，但是收入卻會減少。從運行機制來看，公立醫院缺乏有效地目標支持，責任不明確，評估機制不健全，激勵措施不到位，政府的政策目標無法有效傳達到公立醫院。行政不統一，造成機構松散。醫療聯合體中公立醫院和初級衛生醫療機構仍保留原有法人實體，原渠道補償福利不變，仍然歸屬于各級政府，支撐力度不足，缺乏有效溝通和組織，使聯系不緊密。

3.2 資金支持不到位

目前資金支持仍然不足，缺乏有效的資金保障。醫療保險按服務付費，公立醫院缺乏足夠的運營機制進行融資和保證財務安全，服務數量增加和服務價格差異的改善，是收入增加的基礎。如果公立醫院沒有足夠有效的改革措施減少服務數量和選擇低成本服務，就會造成患者轉移，使醫療聯合體的資金得不到保證，進而造成醫聯體無法有效地為患者提供醫療服務。

3.3 目前實施雙向轉診存在一些問題

①由于行政區劃，正在進行的醫療保險金額、醫院收入，雙向轉移就會無效，特別是在轉移患者方面存在一些問題。②醫療聯合體在簽訂醫療合同后，將使居民可以自由選擇醫院，享受良好醫院的資源。③目前醫療保險的報銷政策，各級醫療機構報銷的比例尚未統一存在著差距。并且醫療機構不同的文化價值觀也存在分歧，每個醫療機構都有自己的發展歷史和自己的文化遺產：社區衛生機構的員工和居民對文化建設有很高的認識，但在一些項目中對員工和居民的認可上有差異。由于醫聯體的特征、人員構成和地理環境、經濟實力和消費力的不同，不同的醫療機構在發展過程中形成了不同的文化特征和價值觀，這都會對患者的就醫造成一定程度的阻礙。

3.4 信息發展不同步

作為現代高科技手段，醫院信息系統在醫療機構運營管理中起著非常重要的作用，信息技術為蓬勃發展的健康產業創造新機遇，使人們越來越依賴于信息系統。由于信息技術在醫學醫療設施的各個層面不同步，不同標準和不同界面和統計信息的水平和規模不均衡，造成連接系統兼容性、互操作性相當困難，沒有共同的發展信息技術和協調醫聯體內部的機構工作。

4 針對醫聯體管理模式現狀的改善措施

4.1 加強治理和促進機構的合作

要適應非醫療機構和醫療機構、患者和醫療的聯系融合，保險基金不是積極推動醫療協會的領導者，政府應該為醫聯體的建設提供更多的政策支持，充分考慮到醫聯體的突出影響，積極促進公立醫院的發展。由于不同醫院和醫院的利益不同，僅通過醫院本身很難實現真正的聯合。只有在政府層面，通過運作模式，進行一些相關的管理機制改革，改善人力資源系統、干部（院長）和公共財政和其他利益的劃分，打破障礙，調整各級政府力量，在特定領域提供初級衛生醫療服務，優化醫療資源的分配，并建立一個多層次和結構化的醫療秩序。

4.2 改善當前的醫療保險政策

醫療保險政策在醫療的過程中起著非常重要的作用，能夠有效促進變革服務體系，改變制度，改善醫療保健，優化衛生資源配置，提高醫院績效，促使醫院控制成本等作用。患者也促使醫院醫療習慣改變，促進醫療保模式的轉變，從醫療的類型到促進健康管理，適當開放不同層次的醫療報銷水平，引導患者根據不同的醫療設施選擇他們的經濟能夠承受的方式，提高醫療服務水平，積極推動醫療服務支付方式的改革和實現關鍵目標即控制成本、保證質量、機制轉變獲得更多利益。

4.3 實施雙向轉診的標準化運作

進行標準化工作過程，轉移平穩運行的前提是雙向轉移的順利進行，制定雙向轉移政策和程序，以及利益分配和補償。雙向轉診要分工明確，改善支持實施雙向轉診政策，改善醫療機構之間的溝通和交流，同時改善綜合醫院和社區衛生服務設施的溝通和交流，以及大型區域專家（特殊）檢測計劃中的門診預約，以確保門診服務的全面、協調和持續的醫療衛生服務。政府相關部門應重點關注新醫改的背景，注重建立法律機制，確保“雙向轉移制度”的正常運作，統一結合秩序。

4.4 實現醫療信息的高度標準化和統一化

實現互操作性是實現信息同步化的基礎，實現互操作性和兼容性，在通信應用程序方面，醫療信息和業務單元要進行交互式應用程序，集成傳輸網絡之間執行可信賴的信息交換技術，提高基礎信息技術，進行高效的總體規劃和頂層設計，達到標準化和統一操作。要基于信息的收集和數據庫建設，進行軟件開發和系統集成，完善身份證登記系統是當前醫聯體建設的基礎建設。要鼓勵醫聯體內各級醫療機構建立信息化、網絡化平臺，進行可互相操作的電子病歷和患者記錄轉移。

4.5 通過“互聯網+”模式構建醫聯體

以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成醫療資源共享、患者信息共享、分工協作的管理模式。首先建立一個廣域網中的醫院服務端診療系統，既醫聯體牽頭單位的診療系統，其次建立醫院客戶端系統，既若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心安裝的診療系統，客戶端系統通過協議下載并安裝后與醫院服務端構建成了“1+X”緊密型醫聯體。患者通過下載手機APP、服務端實名注冊或者醫聯體單位通過醫院客戶端系統登記就診信息實現病人信息共享，醫院服務端通過協議、分級診療和雙向轉診率以及服務對象的醫療服務評價等措施實現對醫聯體的管理。

5 結論

綜上所述，目前政府是主導醫院領導與公立醫院相關建設的主要推動力，其對醫聯體的影響力、流動性和支持性是影響醫療聯合體建設的主要因素，起著非常重要的作用。醫聯體的發展離不開各個系統的緊密配合和合作，只有積極的進行相關制度的改革，進行工作人員的培訓，制定利于醫聯體建設的政策和措施，才能夠有效的促進我國醫聯體的建設，使其不斷為廣大的人民群眾提供更加優質的醫療服務。

[參考文獻]

[1] 孔小慶.集團化醫改模式推動社區衛生服務發展實踐探討[J].中國醫學創新，2011，8（35）：104-106.

[2] 譚劍，向前.我國公立醫院收支構成及盈余分析[J].中國衛生經濟，2014，33（4）：78-79.

[3] 謝春艷，胡善聯，孫國楨，等.我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J].中國衛生經濟，2010，29（5）：27-29.

[4] 封海霞，譚靚靚，李慧敏，等.基于醫聯體模式下壓瘡鏈式管理體系的構建與應用[J].解放軍護理雜志，2018，35（8）：61-64.

[5] 郭麗敏，馬莉，佟子川，等.基于專科醫師-社區醫師醫聯體序貫式冠心病患者管理新模式[J].中國研究型醫院，2018，5（2）：21-24.

[6] 沈麗.醫院推進專科醫聯體建設在慢病管理和傳染病管理中的作用[J].中國衛生產業，2018，15（7）：138-139.

（收稿日期：2018-08-30）