下肢深靜脈血栓置入濾器后綜合治療的教學體會

于連慧 王春華

[摘要] 目的 評價下肢深靜脈血栓置入濾器后綜合治療的教學體會。方法 將 2016年10月—2017年10月期間在該院心內科實習的12名醫學學生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組兩組，對照組實習生采用傳統帶教學法，觀察組實施置入濾器靜脈溶栓指導模式進行教學，實習結束后，比較兩組實習生的的學習效果。結果 對比兩組學生考試成績，觀察組平均分為（92.67±2.94）分，對照組平均分為（74.33±4.80）分，差異有統計學意義（t=6.17，P=0.001），觀察組學生對知識掌握與臨床實踐等綜合評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 實施置入濾器靜脈溶栓指導模式進行教學下肢靜脈血栓置入濾器后給予溶栓、抗凝綜合治療效果良好，成功率高，安全性強，臨床值得推廣。

[關鍵詞] 下肢深靜脈血栓；置入濾器；綜合治療；教學體會

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0106-02

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見病、多發病，通常起始于小腿深靜脈，逐漸向上移行。在一定情況下血液在深靜脈腔內形成凝固，引發下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著等臨床癥狀的一種疾病，如果不及時治療容易導致栓子脫落形成肺動脈栓塞，甚至危及患者生命[1-2]。傳統的藥物溶栓或手術摘除治療風險大療效欠佳，介入置入濾器及綜合治療效果顯著，同時預防栓子脫落引發肺動脈栓塞。該研究選取 2016年10月—2017年10月期間在該院心內科實習的12名醫學學生為研究對象，進行教學方法研究，取得顯著臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實習生資料 選取在該院心內科實習的12名學生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組6名，其中對照組中女生2名，男生4名，年齡22～24歲，平均年齡（23.5±2.17）歲；觀察組中女生3名，男生3名，年齡21～25歲，平均年齡（23.0±1.29）歲，兩組學生在性別、年齡等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 病例組資料 治療下肢深靜脈血栓50例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組25例，男13例，女12例；年齡29～80歲，平均61歲，實施置入濾器靜脈溶栓治療，對照組25例，男14例，女11例；年齡28～79歲，平均60歲給予抗凝治療與溶栓治療。兩組病例在性別、年齡等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組實習生采用傳統教學法。

1.2.2 觀察組 觀察組的實習生在對照組的基礎上，實施置入濾器靜脈溶栓指導模式進行教學，具體教學內容如下：（1）實習生到科室后要結合個人特點進行教學實踐，試將病例教學法應用于臨床藥學實習中，要掌握置入濾器靜脈溶栓治療方面的知識。（2）教學理念要貫穿于實驗設計，實習的目的掌握臨床治療的知識，重點是置入濾器靜脈溶栓方面的知識：①抗凝治療知識。②講解溶栓過程中給依諾肝素1 mg/kg每12 h皮下注射7～10 d，出院繼續抗凝3個月。③講解置入臨時濾器方法：所有患者均經SIEMENS Artis zee III/zeego III數字減影機健側下肢靜脈順行性靜脈造影，確定靜脈血栓；JR4.0或AL1.0造影導管確定左右深靜脈開口，濾器置入在左右腎靜脈開口下方1 cm，下端最好在左右髂總靜脈上方，如果深靜脈位置低，可能置入健側髂總靜脈（2例）（給濾器取出帶來困難），25例患者成功置入濾器。④溶栓治療知識：講解患者患側建立靜脈通路，評估患者情況年齡>70歲，1次/d，30～50萬U尿激酶靜點；年齡<70歲，2次/d，30～50萬U尿激酶靜點，每次靜點1 h，靜點過程中止血帶加壓股總靜脈，使尿激酶進入深靜脈，尿激酶使用7～10 d，配合使用銀杏葉提取物及水蛭靜點，患者患側肢體抬高30°，穿彈力襪；住院7～10 d出院，濾器留置最短17 d，最長46 d，平均24 d。

1.3 臨床療效評價

觀察指標包括臨床癥狀、體征改善情況，下肢深靜脈開通情況及近期并發癥發生情況；療效評價：顯效：患者胸悶、呼吸困難消失，指尖血氧飽和95%以上，循環穩定，健、患肢周徑差<1 cm。有效：靜息狀態下午胸悶、呼吸困難癥狀，活動時偶有胸悶、氣短癥狀，健、患肢體周徑<2 cm。指尖血氧飽和度90%～94%。無效：胸悶、呼吸困難未緩解，健、患肢體周徑無差別，指尖血氧飽和度<90%，死亡。

1.4 統計方法

通過對所得的數據進行分類匯總、對比分析，再將所有的數據利用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析處理，計數資料以百分數（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學生考核成績比較

對比兩組學生考試成績，觀察組平均分為（92.67±2.94）分，對照組平均分為（74.33±4.80）分，差異有統計學意義（t=6.17，P=0.001），觀察組學生對知識掌握與臨床實踐等綜合評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組教學病例治療效果比較

對照組總有效率72.00%，觀察組總有效率為96.00%，差異有統計學意義（χ2=5.06，P=0.025<0.05），見表2。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成因素很多，主要因素是環境因素和遺傳因素，病理改變是靜脈血管內膜或靜脈壁損傷。中樞性血栓是指累及腘、股、髂靜脈血栓；末梢血栓是指腘靜脈遠側血栓。中樞性血栓脫落最危險，是肺動脈血栓主要來源。肺動脈血栓是常見急危重癥之一，漏診率、誤診率和死亡率都很高，積極治療深靜脈血栓，對預防肺動脈栓塞很重要。深靜脈的治療方法包括抗凝、溶栓、手術取栓、中醫中藥和各種介入方法取栓。目的是恢復靜脈通暢，防止復發和保護靜脈瓣功能，預防肺動脈栓塞。靜脈置入濾器有重要價值，肺動脈栓塞是深靜脈血栓溶栓及機械取栓的重要并發癥。研究證實，不在置入濾器保護下溶栓，致命性肺動脈栓塞發生率很高[3]。在溶栓時使用靜脈濾器，對預防肺動脈血栓有重要價值，既能保持靜脈通暢，又能擋住栓子，濾器置入及取出方法簡單、安全，且創傷小、風險小，預防作用是顯著、長期的[4-5]。

該院下肢深靜脈血栓患者在抗凝基礎上，置入下腔靜脈濾器，給予患側肢體加壓靜脈溶栓，1～2次/d，大約30～50萬U/次，同時穿彈力襪，患者肢體抬高30°，綜合治療后癥狀、體征較前明顯改善，胸悶、呼吸困難改善，溶栓前后患側肢體周徑減小，取出濾器后繼續抗凝治療3～6個月，口服達比加群110 mg日次口服3例，另22例口服華法令，國際標椎化比值1.6～3.0之間。所有患者未發生嚴重并發癥。在濾器保護下，抗凝加溶栓等綜合治療安全有效，治療過程中掌握正確給藥方式，以便尿激酶均勻充分接觸深靜脈血栓，減少藥物流失，提高最大藥物藥效，溶栓過程中密切觀察患者生命體征，經常詢問有無黑糞便情況，刷牙時有無出血，患者有無貧血及繼發感染情況，一旦有出血情況發生，停藥同時緊急處理，避免發生重大并發癥。掌握溶栓及出血尺度，不能過度追求療效加大溶栓劑量，這樣會帶來更多出血并發癥。

綜上所述，實施置入濾器靜脈溶栓指導模式進行教學對下肢靜脈血栓置入濾器后給予溶栓、抗凝綜合治療效果良好，成功率高，安全性強，減輕患者痛苦，提高患者預后及生活質量，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王秀平，劉建，王彬，等.雙側股靜脈入路在左下肢深靜脈血栓介入治療中的應用[J].介入放射學雜志，2011，20（1）：48-51.

[2] 田玉龍，張曦彤.下肢深靜脈血栓介入治療發生肝素誘發血小板減少伴血栓形成綜合征一例[J].介入放射學雜志，2012，21（1）：53.

[3] 任暉，鄭時康，祝鵬.置入下腔靜脈濾器聯合溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].心臟雜志，2012，24（4）：510.

[4] 夏東洲，丁秀琴.DSA急診下肢深靜脈血栓（DVT）經皮下腔靜脈濾器（VCF）置入并溶栓導管留置的臨床應用[J].當代醫學，2010，16（11）：151-152.

[5] 任暉，鄭時康，祝鵬.下腔靜脈濾器置入聯合介入性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（8）：1020.

（收稿日期：2018-08-27）