淺談積極推進和深化公立醫(yī)院改革實踐

林樺

[摘要] 公立醫(yī)院自從進入到改革階段以來，得到階段性的進展，并積累了大量有用的經驗，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供重要動力。但公立醫(yī)院在改革中所面臨的深層次問題也進一步凸顯，在深化改革中依然需要面對眾多挑戰(zhàn)。因此，為了積極推進和深化公立醫(yī)院的改革實踐，提出改革的明確路徑建議對公立醫(yī)院改革的順穩(wěn)進行意義重大。該文旨在探究近年來在積極推進和深化公立醫(yī)院改革實踐中的現(xiàn)狀及問題，并提出相關改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院改革；現(xiàn)狀；改革路徑；改革實踐

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0181-03

福建省作為全國醫(yī)改試點省，2015年7月起省屬公立醫(yī)院試點取消藥品加成，2017年全面推開，這是我省全面深化改革的重要內容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發(fā)展的實事。公立醫(yī)院的公益性，其不僅可以為廣大民眾提供安全、高效及優(yōu)質的醫(yī)療服務，還對社會上突發(fā)的公共事件應急起決定性作用，如抗震救災和防治“非典”“手足口病”“流感病毒”等[1]。面對深化醫(yī)改、建設健康中國的新態(tài)勢，在社會與經濟快速發(fā)展的當下，人們對于醫(yī)療保健需求的迫切性和對突發(fā)公共事件及新疑難雜癥的不安情緒等，給醫(yī)院提出了更高的要求，改革中所面臨的深度問題也更加突出。當下，黨中央、國務院關于公立醫(yī)院綜合改革的原則、目標、路徑和重點任務已經十分明確，全面推開公立醫(yī)院綜合改革的關鍵在于抓好落實。我省公立醫(yī)院在改革進程中面臨的改革內動力不足及改革政策無法落實等挑戰(zhàn)使改革道路任重而道遠[2]。因此，該文旨在探究近年來在積極推進和深化公立醫(yī)院改革實踐中的現(xiàn)狀及問題，并提出相關改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎。

1 公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源的結構布局

在眾多公立醫(yī)院中，有許多醫(yī)院通過改遷擴建及新建的方式，讓中心城區(qū)地帶的公立醫(yī)院所出現(xiàn)的擴張勢頭，同時大力開發(fā)郊區(qū)，建立衛(wèi)星城區(qū)及新區(qū)等，從而對公立醫(yī)院布局進行有效的調整，大大提高農村及郊區(qū)等氣度醫(yī)療服務普及性。另外還通過政策的規(guī)劃以及財政上的投入加強了醫(yī)院各科薄弱領域能力建設，滿足人們對各種醫(yī)療保健的需求。通過多年開展試點改革，我國財政局對于公立醫(yī)院所投入的資金高達300多億元，促使我國縣級城鎮(zhèn)的2 000多所醫(yī)院的醫(yī)療能力得到明顯提高，從而優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療資源的結構與布局[3]。

1.2 整合醫(yī)療資源的多種形式

以福建省為例，其積極將醫(yī)院的資產、技術以及管理能力等作為前提，構建多種形式并存的醫(yī)療集團或聯(lián)合體，經垂直或水平形式整合，積極探索醫(yī)院醫(yī)療資源整合的有效形式。其中，垂直整合主要在醫(yī)院的分工合作機制上得以體現(xiàn)。現(xiàn)階段，以城市與縣級、省事與社區(qū)、縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)等試點醫(yī)院作為分工合作形式，甚至于省屬公立醫(yī)院與縣市級政府合作，形成融合型醫(yī)聯(lián)體，使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，造福民眾；且部分城市公立醫(yī)院在和基層醫(yī)療機構進行雙向轉診合作的基礎上，銜接了分級定價及醫(yī)保支付措施。水平整合主要體現(xiàn)于城市的公立醫(yī)院不但對醫(yī)療集團組建進行積極探究，還將轄區(qū)內部分康復中心和專科科室融合到集團當中加以統(tǒng)一規(guī)劃管理，做到優(yōu)勢互補和共享利益。另外，還借助統(tǒng)一檢查及影像診斷等科室，組建醫(yī)療資源共享機制，落實同級檢查結果通用的政策。

1.3 人調動事分配改革積極性

公立醫(yī)院采取人事分配及改變制度，對醫(yī)院內部績效考核和科學人員流動體系等進行完善，推進改革實踐的運行。福建省已推行2年院長年薪績效考核制度，采取工資總額核定，在以崗位聘用制來推進人事分配制度的改革，根據(jù)現(xiàn)有的編制情況與工作量，適當增加人員編制，施行按需設崗和按崗聘用的人事制度，并留出相關編制用以吸引人才[4]。另外，還有部分試點公立醫(yī)院通過績效工資制進行分配制度的改革，對醫(yī)務人員的收入與考核標準進行重新制定，協(xié)調醫(yī)務人員的服務量和收入量。通過按崗定薪和按績定薪等方式，降低績效分配風險，并制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，全面放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)限制，以促進人員的流動。

1.4 增強惠民便民管理能力

公立醫(yī)院采取預約診療和節(jié)假、雙休日開放門診以及開展優(yōu)質護理、院外服務等惠民便民政策，并推出優(yōu)質護理服務示范區(qū)，加強護理人員從業(yè)培訓，使醫(yī)院的醫(yī)療質量得以優(yōu)化，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務水準。而在積極創(chuàng)新醫(yī)療服務過程當中，還需不斷加強院內事物的管理，不斷提高醫(yī)療服務的質量，合理控制醫(yī)療費用[5]。首先，可落實質量持續(xù)改進制度及建立質控中心，加強安全監(jiān)控及質量管理；其次，可強化成本管理，控制醫(yī)療相關費用的合理性，加快醫(yī)院的運行效率；最后是加強信息化建設，為醫(yī)院運行提供技術職稱，實現(xiàn)信息的共享。同時，各地紛紛開展家庭醫(yī)生簽約服務，是整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生資源、擴大醫(yī)改成效的重要舉措，也是促進分級診療、實現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手。

2 公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)

2.1 廣泛性共識改革路徑有待形成

采取試點的方式來探究公立醫(yī)院在改革中的實踐情況，在其改革目標和內容上雖然有廣泛共識，但因改革所涉及的環(huán)節(jié)眾多，利益格局與政策依賴等較為復雜，使改革仍具有較大分歧。表現(xiàn)在中央雖然規(guī)定了公立醫(yī)院的改革路徑，但從宏觀框架上的規(guī)定使頂層設計模糊，地方政府受經濟發(fā)展的影響，難以統(tǒng)一改革方向；因制度路徑帶來的依賴性，很容易受既得利益者的影響，偏離了改革的方向。對于公立醫(yī)院如何履行其作為出資者的指責與職能，政府與醫(yī)院如何劃分責權治理，藥品加成及取消能否對醫(yī)務人員的趨利行為進行改變，公立醫(yī)院的公益性和非營利性之間如何區(qū)別等問題，公立醫(yī)院給出了不同的理解，難以形成統(tǒng)一的廣泛性共識改革路徑。

2.2 改革政策的執(zhí)行力度有待增強

作為行政部分下屬單位的公立醫(yī)院，其在決策過程中容易被多部門進行分權管理，如基建及固定資產，由發(fā)改委負責投資，由財政部負責經費補助，由黨政部負責院長任免，由衛(wèi)生部負責醫(yī)療技術的監(jiān)管等。不同部門對于醫(yī)院改革所持的關注點均有所不同，對于公立醫(yī)院改革目標、策略戰(zhàn)線、實施路徑及操作方法等認知均存在一定的差異[6]。這種主體多元化的管理方式，導致公立醫(yī)院在政策改革上缺乏一定的協(xié)同性及整體性，容易引發(fā)政策沖突，影響改革政策的出臺和落實，從而造成改革政策的執(zhí)行力不足，難以規(guī)范醫(yī)院不同部門人員的監(jiān)督及問責，無法集中所有者職能，使醫(yī)院政策措施缺乏整體性、協(xié)同性以及可持續(xù)性。

2.3 發(fā)展模式不利于服務體系優(yōu)化

在我國的醫(yī)療服務體現(xiàn)中公立醫(yī)院占據(jù)著主導的地位，從理論上看其功能定位非常確切，即對政府賦予的公益性職責大力承擔，并為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生相關服務等。實際上，公立醫(yī)院在發(fā)展中無法全面實現(xiàn)所設定的組織目標，體現(xiàn)在公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴張，無法建立分級診療機制，同質化競爭現(xiàn)象嚴峻，醫(yī)保支付未能及時改革，醫(yī)療資源存在浪費與匱乏并存局面，優(yōu)質資源大多集聚在大型的公立醫(yī)院等。再加上缺乏一定的衛(wèi)生規(guī)劃執(zhí)行力，導致醫(yī)療服務和醫(yī)療資源的優(yōu)化整合在面對醫(yī)院發(fā)展轉型時無法做到及時轉變，經常通過公私合作、加大民營醫(yī)療發(fā)展、促進有序競爭來結束醫(yī)療效率不高、資源不足等問題，而這樣的發(fā)展模式并不適合多數(shù)公立醫(yī)院服務體系的優(yōu)化，使醫(yī)院問題無法在短期內得到有效解決。

2.4 公立醫(yī)院改革內動力明顯不足

在公立醫(yī)院的改革中，所有醫(yī)務人員都以參與者的身份存在，其對改革所持的認知度與積極參與度對于改革所達到的效果有直接影響。改革中要求所有醫(yī)務人員都將公益性作為主要目標，對自己的行為加以規(guī)范，控制合理的醫(yī)療費用，提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務等。實際上，由于醫(yī)院中管理者基本受上級行政部門的管理，存在明顯行政化要素，自身的利益并非和績效掛鉤，而是和行政級別掛鉤，從而使服務質量與效率的提高缺乏內動力。多數(shù)公立醫(yī)院的改革并非因內部生產問題進行改革，主要是受到“看病貴、看病難”等社會問題的推動下而不得不改[7]。當前的改革措施雖然是希望構建與服務績效相應的激勵約束機制，以減少行政化或僵化的的單位制度帶來的影響，但因公共管理的體制改革存在滯后性和既得利益者對工作的懈怠，最終使醫(yī)務人員在面對改革使缺乏內動力。

3 積極推進與深化公立醫(yī)院改革的建議

3.1 總結經驗，明確改革路徑

經過多年的公立醫(yī)院試點改革，已經積累一定的經驗，因此，要想積極推進與深化公立醫(yī)院的改革，需深刻總結相關經驗，明確改革的主要路徑，精準找到突破口，使公立醫(yī)院能夠進行綜合性改革[8]。與此同時，還要加快制定醫(yī)療機構的建設規(guī)劃，并加以落實，對各個階層公立醫(yī)院特有的功能定位及各類醫(yī)療資源配置標準進行明確與規(guī)范，建立分工明確與層次清晰的醫(yī)療服務機制等，對于保障公立醫(yī)院公益性和實現(xiàn)集中化管理、加強服務體系規(guī)劃、確保監(jiān)管機制有效性、建立供需平衡補償機制以及促進公立醫(yī)院健康發(fā)展等有著重要的作用。

3.2 政策聯(lián)動，提高改革執(zhí)行力

在公立醫(yī)院進行改革的過程中，應注意醫(yī)療保障和藥品供應保障等相關體系的配套聯(lián)動，這也是保障醫(yī)院改革得以同步進行的關鍵。對此，首先要適當引進競爭，對增強醫(yī)院活力和滿足人們多元化醫(yī)療需求等具有重要作用，從而使醫(yī)院改革的執(zhí)行力得以顯著提高和完善。另外還要積極落實好基層醫(yī)院的首診與城鎮(zhèn)醫(yī)院分級診療掛鉤，使其形成一個雙向轉診的便捷醫(yī)療模式，加強醫(yī)院與醫(yī)院之間的分工合作，合理采納大眾化支付方式和小眾支付方法，對醫(yī)院的醫(yī)療資源加強優(yōu)化，從而創(chuàng)造更加快捷輕松的治療環(huán)境。

3.3 完善監(jiān)督問責與治理制度

首先要求公立醫(yī)院對于政府所規(guī)定的責任進行有效落實，對各級政府與醫(yī)院間的責權利問題加以合理配合，理順監(jiān)管與補償治理機制關系。可通過政府部門在公立醫(yī)院中所設立的專門管理部門，將所有者職能加以集中利用，行使舉辦職責的同時由公立醫(yī)院對相關的大型決策進行負責，同時監(jiān)督醫(yī)院的運行及管理[9]。另外，對于政府部門與公立醫(yī)院兩者之間責權利的劃分要清晰明了，加強政府對公立醫(yī)院的績效進行管理的力度，賦予公立醫(yī)院相關管理者一定的經營權和自主權，以構建合理的激勵約束制度，從而大大提高政府部門在公立醫(yī)院中的問責能力及治理水準，使公立醫(yī)院治理制度得以高度深化。

3.4 加快激勵約束機制的構建

在公立醫(yī)院的改革過程中，其最為核心的問題是政府、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療工作者以及病人等所有參與主體有無建立激勵與約束制度相容的機制，并通過對補償運行機制的改革來優(yōu)化各級部門和工作者之間的趨利行為，促使所有工作者能找準自己的利益與社會利益相平衡的價值觀。現(xiàn)階段公立醫(yī)院在改革上的重點多體現(xiàn)在收入分配制度的建立上，將醫(yī)務人員付出的勞動和應得的收入與其所處的地位相匹配，形成個人、機構及社會價值利益的良性發(fā)展[10]。此外還要采取醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)的政策，優(yōu)化分配，將醫(yī)務人員作為單位員工的身份轉變成社會人員的身份創(chuàng)造有利的條件，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為的同時處理好多點執(zhí)業(yè)問題，以期大大發(fā)揮醫(yī)務人員專業(yè)自治和行業(yè)自治所蘊含的巨大價值。

4 結語

綜上所述，公立醫(yī)院作為一個社會部門，在人們日常生活中是必不可少的，在城鄉(xiāng)一體化的建立，多層次覆蓋廣的社會醫(yī)療保障體系以及緩解患者的“看病貴、看病難”等矛盾上，公立醫(yī)院都占據(jù)著絕對主導地位。因此，明確公立醫(yī)院改革中的現(xiàn)狀問題，找出突破點，提出有效的改革策略，對推進與深化公立醫(yī)院的改革實踐有著重要作用。

[參考文獻]

[1] 馬曉偉.積極推進公立醫(yī)院改革試點 探索事業(yè)單位改革新路子[J].中國機構改革與管理，2012（1）：30-33.

[2] 方鵬騫，閔銳，鄒曉旭.我國縣級公立醫(yī)院改革關鍵問題與路徑選擇[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（1）：4-8.

[3] 陳穎.公立醫(yī)院改革應統(tǒng)籌推進[J].決策探索，2014（6下半月）：4-9.

[4] 殷德昌，殷玥.積極推進和深化公立醫(yī)院運行機制的實踐[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（5）：147-148.

[5] 代濤.我國公立醫(yī)院改革的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：1-7.

[6] 竇蕾，陳春，趙蓉，等.我國公立醫(yī)院改革國家層面政策分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（9）：1-4.

[7] 吳東梅.醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院開展健康教育的實踐研究[J].管理觀察，2017（31）：183-184.

[8] 王晉.基于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的多維績效管理體系的構建[J].中國管理信息化，2017，20（24）：73-74.

[9] 袁乃波，袁心雨.新形勢下做好醫(yī)院職工思想政治工作的幾點思考[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2017，14（30）：196-198.

[10] 趙兵，惠婷.公立醫(yī)院績效考核改革趨勢分析及預測[J].中國國際財經：中英文，2017（22）：127-128.

（收稿日期：2018-02-24）