右美托咪啶對老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后腦保護(hù)作用的價(jià)值研究

張 超，王進(jìn)全，楊 勇

重慶西南醫(yī)院麻醉科(重慶 400038)

心臟瓣膜疾病是一種常見的心臟疾病，常由風(fēng)濕熱、黏液變性、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等造成，常見的外科治療方法為心臟瓣膜置換手術(shù)[1]。心臟瓣膜置換術(shù)指用人工合成材料制成的瓣膜或生物材料制成的瓣膜去替換患者受損的瓣膜的外科手術(shù)方法，心臟瓣膜置換術(shù)后，置換后的瓣膜能起到與之前心臟瓣膜相近的功能，解除患者由心臟瓣膜受損帶來的病痛[2]。有研究表明，雖然心臟瓣膜手術(shù)患者的病死率得到了有效控制，但手術(shù)過程中尤其體外循環(huán)過程中，低血壓低灌注，微栓塞，炎癥因子大量激活會對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的傷害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶受損、語言能力下降等認(rèn)知功能障礙[3-4]。老年患者由于自身中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退，對麻醉藥物的應(yīng)激反應(yīng)更加明顯；相關(guān)研究顯示，麻醉藥物右美托咪啶作為一種選擇性相對比較高的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較為明顯的炎性抑制與神經(jīng)保護(hù)的作用，對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況改善效果較好[5]。但目前臨床上對于右美托咪啶用于老年心臟瓣膜置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙情況的研究較少。因此，本文討論右美托咪啶對老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2016年12月期間，于我院住院并擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的老年患者100例，所選患者均符合《心臟瓣膜疾病治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲、患有精神系統(tǒng)疾病者；腦出血或腦梗死,肝、腎功能損傷者及合并有酒精、神經(jīng)或精神性藥物濫用史患者；正服用對本研究造成影響的藥物的患者；聽覺、視力、語言交流等有障礙的患者；術(shù)前心電圖心率<55次/min的患者以及存在嚴(yán)重室傳導(dǎo)阻滯的患者[7]。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會許可，患者及其家屬簽字同意。將100例心臟瓣膜疾病患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組50例。對照組男28例，女22例；年齡62～78歲，平均年齡(68.2±5.3)歲；美國醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級38例，Ⅲ級12例；心功能分級Ⅱ級41例，Ⅲ級9例。觀察組男27例，女23例；年齡65～81歲，平均年齡(70.1±4.7)歲；ASA分級Ⅱ級39例，Ⅲ級11例；心功能分級Ⅱ級40例，Ⅲ級10例。兩組患者性別組成、年齡結(jié)構(gòu)、ASA分級以及心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)的呼吸、心率、脈搏、血壓、心電圖等的監(jiān)測，手術(shù)采用全憑靜脈全麻，兩組患者術(shù)前均依次采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫銨靜脈注射對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，對患者進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)并進(jìn)行機(jī)械通氣；觀察組泵入4 μg/ml鹽酸右美托咪啶注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248)0.6 μg/(kg·h)以維持患者麻醉效果；對照組則采用等容0.9%生理鹽水泵注，兩組均在手術(shù)結(jié)束前30 min停止注射。

3 觀察指標(biāo) 通過簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對兩組患者麻醉前手術(shù)后精神及認(rèn)知狀況進(jìn)行評分；MMSE共30題，總分30分，根據(jù)患者受教育程度，評分正常分為：文盲>17分，小學(xué)>20分，中學(xué)及其以上學(xué)歷>24分；MoCA總分30分，得分≥26分為認(rèn)知功能正常，患者受教育程度<12年，則在結(jié)果上加1分作為文化程度偏差校正。術(shù)后評分降低2分，則表示患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[8]。觀察并記錄兩組患者麻醉前手術(shù)后心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)的變化情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果經(jīng)由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。所有數(shù)據(jù)通過EXCEL錄入計(jì)算機(jī)，采用t檢驗(yàn)分析兩組患者麻醉前、手術(shù)后MMSE、MoCA評分，SBP、DBP以及HR改變是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者麻醉前手術(shù)后MMSE、MoCA評分變化比較 見表1。麻醉前，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評分均較麻醉前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組MMSE、MoCA評分降低幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者麻醉前手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 見表2。麻醉前，兩組HR、DBP及SBP相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，對照組與觀察組HR、DBP及SBP均較麻醉前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組HR、DBP及SBP上升幅度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者麻醉前手術(shù)后MMSE、MoCA評分變化比較(分)

注：組間比較，*P<0.05，與麻醉前比較,#P<0.05

表2 兩組患者麻醉前手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：組間比較，*P<0.05，與麻醉前比較,#P<0.05

討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指麻醉手術(shù)患者在大型手術(shù)治療后，出現(xiàn)記憶力減退、焦慮、抑郁、行動(dòng)遲緩、精神錯(cuò)亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能下降的老年患者群體中尤為常見。有研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率在心臟手術(shù)后可高達(dá)33%～60%，嚴(yán)重降低患者預(yù)后及生活質(zhì)量，增加患者家屬的生活負(fù)擔(dān)[8-9]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)理目前尚未明確，但有研究表明，大型手術(shù)患者在術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、大量炎性因子的釋放激活等均能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙；心臟瓣膜置換術(shù)患者普遍心功能較差，麻醉藥物的使用則可以通過對患者血流動(dòng)力學(xué)等產(chǎn)生影響，從而對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響；因此，選擇對心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小且麻醉效果適宜的麻醉藥物，使患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率得到有效的控制尤其重要[8,10]。

右美托咪啶是咪唑類的衍生物，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[11]，半衰期較短，為6 min左右，體內(nèi)清除半衰期為2 h左右，主要是由肝臟代謝，而后通過尿或者糞便清除出體外，是一種十分理想的靜脈麻醉輔助藥物[12]。右美托咪啶能與不同的α2受體亞型結(jié)合能夠發(fā)揮相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及預(yù)防血壓升高等作用，還能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)突觸前膜的α2腎上腺素受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放受到抑制，從而減少患者手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者腦代謝率[13]；除此之外，右美托咪啶還有減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸的釋放、調(diào)節(jié)凋亡蛋白的平衡、降低外周血管阻力以及抑制炎性因子的釋放的作用，從而使患者神經(jīng)毒性降低，腦神經(jīng)凋亡減慢，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，炎性反應(yīng)得到抑制[1,8]。相關(guān)研究表示，在缺氧前后給予海馬培養(yǎng)腦片右美托咪啶，均能夠?qū)ι窠?jīng)發(fā)揮顯著的保護(hù)作用[14]。

本文研究右美托咪啶對老年心臟瓣膜置換術(shù)后患者腦保護(hù)作用，由上述研究結(jié)果可以看出，兩組患者術(shù)后MMSE、MoCA評分均降低，其中觀察組降低幅度小于對照組，說明右美托咪啶用于維持麻醉效果時(shí)可明顯降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能性，對患者具有腦保護(hù)作用；這與梅玫[8]等的研究結(jié)果一致。另外，觀察組患者治療后HR、DBP、SBP的上升幅度明顯小于對照組，表示右美托咪啶對心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響小，體現(xiàn)了應(yīng)用右美托咪啶具有更佳的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用，最終有利于降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪啶用于老年心臟瓣膜置換術(shù)麻醉維持時(shí)能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者腦損傷，有利于降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能性，在老年心臟瓣膜疾病手術(shù)患者中推廣價(jià)值高，在臨床上應(yīng)用前景廣闊。希望隨著臨床麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，會有對手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、器官、神經(jīng)等影響更小的麻醉藥物出現(xiàn)，為患者的手術(shù)安全提供更大的保障。

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