血漿t-PA、PAI-1、D-D和vWF：Ag水平檢測在下肢關節置換術后并發下肢深靜脈血栓形成中的價值研究*

程永紅，張 熊，李 毅

1.陜西省商洛市中心醫院檢驗科(商洛726000),2.陜西省咸陽市第一人民醫院檢驗科(咸陽712000)，3.西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科(西安710054)

下肢深靜脈血栓形成(Deep venousthrombosis，DVT)是下肢關節置換后的常見并發癥。在不進行預防的情況下，遠端深靜脈發生血栓的概率達40%～70%，而近端血栓發生的概率也在10%～20%。盡管低分子肝素已廣泛用于DVT的預防，但DVT的發生率仍有6%～12%。 DVT發生后，約33%的患者出現癥狀，無癥狀者往往難以察覺，而更易發生肺栓塞[1]。DVT的形成機制可歸屬于中醫血瘀證范疇，應用中醫中藥辨證論治宜用活血化瘀法。有研究對下肢關節置換術后的患者應用傷科活血方治療，大量臨床使用后發現其具有活血祛瘀、消腫止痛之功效。深靜脈血栓形成的預防在近年來越來越受到關注[2]。本研究通過分析90例下肢關節置換術患者的血漿t-PA、PAI-1、D-D和vWF：Ag水平，旨在探討其與DVT發生的關系，并為下肢關節置換術后DVT的早期檢出提供依據。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析于2015年3月至2017年3月于行人工髖、膝關節置換術的90例患者的臨床資料。其中男性40例，女性50例，年齡 25～79歲，平均(57.2±12.9)歲。所有手術患者包括全髖關節置換術(THA)40例(45髖)，全膝關節置換術(TKA)50例(80膝)。依據是否發生DVT及是否出現DVT臨床癥狀將其分為三組：無DVT組48例，DVT組42例，有癥狀組18例。DVT通過超聲檢查來診斷。診斷標準：靜脈管腔不能壓閉；管腔內為低回聲或無回聲；血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。排除標準：有惡性腫瘤；患者術前凝血功能異常；伴有腦血管疾?。恍g前存在靜脈血栓；有血管外科手術史；對抗凝藥物治療有禁忌；肝、腎、心臟功能異常；未被控制的高血壓。本研究經本院倫理委員會批準，并得到所有研究對象的知情同意。

2 研究方法 記錄所有患者的年齡、性別、體重質量指數及糖尿病史。DVT檢查：所有患者均在術前行超聲檢查，術后7～10 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況。術后超聲發現DVT形成者列入DVT組，其中對關節置換后出現下肢明顯腫脹、疼痛患者列入有癥狀組，超聲未發現DVT形成者列入無DVT組。低分子肝素抗凝治療：全麻患者于術前12 h預防性抗凝用藥治療，術后12 h及術后7～10 d腹壁皮下注射低分子量肝素，注射量100 Axa IU/kg，發現血栓的患者改為每12 h給藥一次。硬膜外患者術前不給低分子肝素抗凝預防，術后同全麻患者。

3 標本采集 所有受檢測者于術后6 h采集肘靜脈血，加入枸椽酸鈉抗凝劑，血與抗凝劑比例為9∶1，以3000轉/min離心15 min，2 h內測定完成。血漿vWF：Ag、D-D 、t-PA和PAI-1測定采用Sysmex CA-7000全自動血凝儀， 試劑采用德國Siemens公司的試劑盒。

結 果

1 影響DVT形成的因素分析 見表1。肥胖以及年齡≥60歲是導致DVT形成的獨立危險因素(P<0.01或0. 05)。

表1 DVT 形成的風險因素分析(例)

注：與無DVT組比較，χ2=10.21， 9.98，▲P<0.01;χ2= 6.10，5.43，■P<0.05

2 各組血漿t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平比較 見表2。與無DVT組比較，DVT組和有癥狀組血漿t-PA水平顯著降低，PAI-1、D-D和vWF：Ag水平顯著增高(P<0.01)；與DVT比較，有癥狀組血漿t-PA水平顯著降低(P<0.01)，PAI-1、D-D和vWF：Ag水平顯著增高(P<0.01)。

表2 各組血漿t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平比較

注：與無DVT組比較，t=2.66，2.97，▲P<0.05;t=57.12，53.92，■P<0.01;與DVT組比較，t=47.72，43.75，★P<0.01

3 相關性分析 DVT組的t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平與D-D水平具有顯著相關性(r=-0.826， 0.839，0.873，P<0.01)。有癥狀組t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平與D-D水平具有顯著相關性(r=-0.843， 0.859，0.896，P<0.01)。

討 論

研究表明，人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術及脊柱手術等骨科大手術后的患者血液處于高凝狀態容易形成深靜脈血栓，少數可造成肺栓塞導致患者死亡[3]。目前，下肢關節置換術患者圍手術期多采用低分子肝素治療來緩解血液的高凝狀態。但某些患者存在肝素治療的禁忌證。中藥因其毒副作用少，已被廣泛用于DVT 防治[2]。研究認為在深靜脈血栓疾病的發生機制中血管內皮細胞及血小板起著關鍵作用，下肢關節置換術容易造成血管的損傷[4]。研究表明vWF主要由血管內皮細胞合成，其升高是反映內皮細胞損傷的敏感指標，vWF在評價血栓形成的風險、病情輕重以及預后中發揮重要作用[5]。李光第等[6]通過建立大鼠下腔靜脈血栓模型的研究顯示，造模后2 h大鼠下腔靜脈組織內可見不完全血栓形成；8 h后可見完全性血栓形成，其中血液血小板膜糖蛋白Iba、vWF表達顯著升高。另外的研究顯示vWF增強血小板在血管損傷部位的粘附及聚集，在止血早期或血栓起始時起重要作用。vWF在DVT中的作用機制可能為血管內皮損傷，血液與內皮下膠原接觸，使vWF與受損血管的內皮下成分結合，發生構型改變后再與血小板糖蛋白Ib結合，導致血小板粘附及聚集，從而促進血栓的形成[6]。

t-PA和PAI-1是機體纖溶系統重要的組成部分。血漿內的 t-PA 和PAI-1主要由血管內皮細胞合成，t-PA的作用可激活纖溶酶原，降解纖維蛋白(原)，PAI-1則抑制t-PA的活性。t-PA 活性的高低受 PAI 的調節，t-PA活性降低可引起機體纖溶活性降低，導致血栓形成[7]。據文獻報道，以改良的下腔靜脈結扎術建立兔DVT模型，t-PA 和 PAI-1水平在模型組及對照組的比較中出現明顯的表達差異[8](P<0.01或P<0.05) ，表明患者血液較低的纖溶活性是導致靜脈血栓形成的主要原因。孫啟銘等[4]采用鉗夾雙側股靜脈+石膏固定雙下肢建立兔DVT模型， 通過B超監測血栓形成狀況。結果發現創傷后 24 h，模型組血栓形成率為72.73%。與對照組相比，t-PA在造模后4、8、12 h 呈逐漸下降趨勢，12 h 下降到最低點， PAI-1在造模后 4、8、12 h 呈逐漸升高趨勢，12 h 達到最高點。t-PA和PAI-1水平在血栓形成后12h出現拐點提示血栓的形成刺激患者出現繼發性纖溶活性亢進。本文結果顯示DVT組和有癥狀組患者血漿t-PA活性低于正常， 有癥狀組顯著降低(P<0.01)。DVT組和有癥狀組PAI-1活性高于正常，其中有癥狀組顯著增高(P<0.01).提示DVT形成的早期纖溶活性低于正常。以上提示t-PA和PAI-1水平可評價體內的纖溶狀態，預測血栓發生的危險程度，估計病情的發展狀況

D-D是交聯纖維蛋白溶解后生成的一種特異性降解終末產物，其在血漿中濃度的變化可反映體內血液凝集和纖溶活性的狀況[9]。本研究的結果顯示DVT組及有癥狀組患者的血漿t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平與D-D水平有顯著相關性(P<0.01)。提示t-PA、PAI-1和vWF：Ag水平與患者血液的纖維蛋白溶解活性有關。DVT高危因素的研究表明，肥胖以及年齡≥60歲是導致DVT形成的獨立危險因素(P<0.05)。在下肢關節置換術后圍手術期對DVT進行規范的預防后，仍不能降低對DVT的警惕性。采用低分子肝素的患者可能發生術中、術后大出血，特別是椎管內麻醉時引起的椎管周圍血腫，雖然少見，但后果嚴重；另外，有血小板減少癥和嚴重凝血障礙的患者是使用低分子肝素的禁忌證[2]；有研究認為[10]加味補陽還五湯可以降低血液的高凝狀態且具有明顯的溶栓功能，對 DVT 有較好的預防和治療作用。 吳征杰等[11]研究認為通脈湯具有降低 D-D及抑制血小板聚集等作用，其可以緩解患者血液的高凝狀態。

綜上所述，在下肢關節置換術后檢測血漿t-PA、PAI-1、vWF：Ag和D-D水平可以通過評價患者血液的纖溶活性估計血栓發生的危險程度，在常用肝素抗凝治療的同時可以聯合應用中醫治療。特別對于高齡和肥胖患者應格外提防那些無癥狀的DVT，避免漏診，術后最好常規行彩色多普勒檢查，防止肺栓塞的突然發生。

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