人工鼻氣道濕化吸痰在ICU危重患者氣管切開周圍皮膚預見性護理中的效果觀察

張如蘋，劉金艷，郭 飛，李金娣，張菁栩，馬 然

河北省廊坊市大廠回族自治縣人民醫院(廊坊065300)

通常情況下，以環狀軟骨為界限，將人體鼻、咽、喉部稱為上呼吸道，氣管和各級支氣管稱為下呼吸道。上呼吸道可對吸入氣體進行加溫、加濕、過濾、清潔、保水，因此危重病人行氣管切開后，破壞上呼吸道正常解剖及防御功能，致使氣道持續開放、失水量增加，從而導致氣道干燥、痰液粘稠，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染等。且由于呼吸道黏膜持續受刺激，氣道分泌物增多，當患者用力咳嗽時易經氣管切開竇道口溢出，刺激氣切口周圍皮膚引起炎性反應，使竇道周圍皮膚潮紅、米粒樣丘疹、糜爛等[1]。人工鼻(美國泰利福公司)，又稱一次性熱濕交換器/過濾器，是一根雙通接管，輕巧柔軟，是由數層吸水材料及親水化合物構成過濾柱，仿生駱駝鼻子制作而成，可以模擬鼻子，人工替代上呼吸道濕熱交換過濾功能。人工鼻內的化學吸附器能夠收集、吸收并保留呼出氣體內的熱量和水分，使熱量和水分重新以濕熱溫化的狀態進入氣道內，保證氣道獲得有效、適當的濕化及保溫作用[2]。另外，人工鼻過濾柱特殊的靜電纖維材料組成密集網構成良好的過濾層，能夠過濾吸入氣體中的粉塵，減輕咳嗽、咯痰癥狀，并能阻擋、吸附細菌、病毒，從而達到良好的過濾和隔離作用，減少病原微生物進入下呼吸道。為有效控制氣管切口周圍皮膚因痰液浸漬引發的不良反應，我院ICU對氣管切開術后預見性護理組患者采用人工鼻氣道濕化，通過對吸入氣體進行補充溫化、濕化，以維持氣道黏膜完整、纖毛正常運動，并促進氣道分泌物的排出，使呼吸道感染發生率降低，同時對降低切口周圍皮膚不良反應取得了良好的效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2016年5月在我院ICU住院行氣管切開的212例患者，隨機分成兩組各106例；病例組為預見性護理組，采用人工鼻氣道濕化，對照組采用傳統的濕化方法。其中病例組106例患者中，男73例，女33例，年齡18～93歲,平均年齡(62.25±15.57)歲；疾病種類：急性腦血管病、昏迷36例，重度顱腦損傷術后32例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷、高位截癱2例，心肺復蘇術后2例，其他類疾病共27例；對照組106例患者中，男 72例，女34例，年齡20～91歲，平均年齡(64.42±15.78)歲。疾病種類：急性腦血管病、昏迷34例，重度顱腦損傷術后30例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷、高位截癱2例，心肺復蘇術后1例，其他類疾病共32例；兩組患者在年齡、性別、所患疾病等一般資料方面無統計學差異(P>0.05)。

2 方 法

2.1 氣道濕化。對照組：機械通氣患者使用傳統的呼吸機進行加溫濕化。脫機患者常規給予生理鹽水30 ml+氨溴索15～30 mg定時超聲霧化吸入。若痰液過于黏稠、位置較深、吸引困難，且患者咳嗽良好，可每隔30～60 min在患者吸氣時沿氣管套管壁向氣道內快速注入2.5%的無菌NaHCO3溶液2～5 ml[3]，間斷輔助氣道濕化，稀釋痰液以利于吸出。吸痰前再注入2～5 ml，濕化次數及液量根據痰液粘稠程度酌情增減，并用1層無菌生理鹽水紗布覆蓋氣管套管外口，保持濕潤，濕化防塵。病例組：在氣管切開術后常規護理的基礎上進行預見性護理，使用人工鼻持續氣道濕化。用無菌注射器抽取5 ml生理鹽水，充分濕潤人工鼻內的纖維組織后將人工鼻垂直連接在氣管切開套管上，并檢查連接是否牢固緊密，有無漏氣。脫機患者吸氧管與人工鼻的側孔連接，遵醫囑調節適宜的氧流量。機械通氣者人工鼻放置在呼吸管路的高處，減低痰液黏附狀況發生。人工鼻每天更換一次，嚴格無菌操作，動作輕巧敏捷，避免患者緊張和擔心。如出現分泌物黏稠致人工鼻不通暢、氣道阻力增加影響呼吸功能時，及時更換。吸痰時，可直接從人工鼻中間的吸痰孔插入，無需拿掉人工鼻。注意濕化效果的監測，濕氣產出量高，濕化效果好的標志是人工鼻內壁可見的水珠多。

2.2 切口換藥與套管固定：兩組換藥敷料均采用無菌紗布，紗布為6層10 cm×10 cm，沿一邊正中“一字”剪開約6 cm，每天至少傷口消毒和更換剪口紗布2次，敷料被分泌物明顯浸潤或痰液污染超過敷料一半后及時更換。對照組：按照氣管切開術后護理常規進行護理，切口及周圍皮膚用生理鹽水棉球清潔，再用0.5%碘伏棉球消毒兩遍，直徑超過5 cm，消毒后待干，從小包裝無菌紗布包中取無菌紗布覆蓋切口，隔離氣管套管與切口皮膚；氣管套管傳統方法妥善固定。病例組：切口及周圍皮膚清潔消毒方法同對照組，消毒液待干后，距切口周圍皮膚10～15 cm處噴灑或涂擦3M皮膚保護膜，約30 s干燥后，再在切口局部墊獨立包裝的無菌紗布，開口向上錯合拉緊，密切觀察有無炎性紅、腫、濕疹和分泌物表現；氣管套管的固定寸帶選用純棉材質，與氣管套管連接處不打死結，兩條寸帶在頸部側面系扣，以減少或避免寸帶死結對皮膚的摩擦和壓迫，減輕患者頸部的皮膚損害。護士每班必須檢查切口固定寸帶松緊，評估頸部皮膚是否被導管固定帶摩擦損傷，保持寸帶與皮膚之間能伸入一指即可。

2.3 基礎護理：兩組患者均并給予相同的基礎護理，鼓勵清醒患者咳嗽、深呼吸，每2 h協助患者翻身拍背及振動排痰1次。吸痰動作輕柔準確，避免過大吸力造成氣管內壁黏膜損傷出血堵塞人工鼻，或致氣管切開傷口處滲血，刺激并污染切口周圍皮膚。每一項護理操作均細心周到，保證患者舒適。煩躁或意識不清的患者，適當約束。

2.4 心理護理：對清醒患者采取有效的交流方式和示意方法，觀察其心理狀態并給予針對性的心理護理，消除焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應，關心詢問患者，及時了解患者的不適，使患者合作并配合治療，以利于疾病康復。昏迷及鎮靜患者執行每日喚醒計劃。

3 觀察指標 觀察患者日更換敷料及吸痰頻次、呼吸道管理日均直接經濟成本及發生皮膚不良反應患者所占百分率。

4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料使用獨立樣本t檢驗，P<0.05時兩組存在統計學差異。

結 果

兩組患者日更換敷料的頻次、吸痰頻次、日均直接經濟成本比較，見表1。兩組患者皮膚不良反應發生率比較，見表2。病例組采用人工鼻進行氣道濕化吸痰，患者日更換敷料的頻率、吸痰頻次、日均直接經濟成本及切口周圍皮膚不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者24 h更換敷料及吸痰頻次比較

表2 兩組患者皮膚不良反應發生率比較[例(%)]

討 論

ICU是對各種急危重癥實施集中、連續、強化監測、救治和護理的場所。氣管切開術是ICU常用的急救手術，是指切開頸段氣管前壁，插入氣管套管，建立新的通道進行呼吸的一種手術[4]，它利于連接呼吸器械、便于吸痰，對于維持氣道通暢，減少呼吸道解剖死腔，保證有效通氣量具有重要意義。但是由于危重患者同時伴隨營養狀態差、免疫力低下等并發癥，且痰液中的大量黏多糖、黏蛋白纖維、膿性分泌物等[5]反復刺激氣切口周圍皮膚，易發生皮膚浸漬相關問題[6-7]。因此，皮膚護理是ICU氣管切開患者護理工作的重要一環，皮膚并發癥的發生既增加了護理工作量同時也增加了患者的痛苦及治療費用，延長住院時間[5]。老年人皮膚隨著年齡增長而變薄，功能退化，對刺激的反應能力下降[8-9]，加之病情危重，更要給予重點關注，及早采取預見性護理措施。

從表1、表2并結合大量臨床報道可見，對于氣管切開患者使用人工鼻進行預見性護理，未雨綢繆，有以下優點。①提供適宜的溫濕度：人工鼻因其適度濕化，有效加溫和濾過功能，氣體經其吸入呼吸道接近生理狀態，溫度濕度保持恒定，呼吸道黏液-纖毛系統的正常生理功能得以維持；②提供有效的氣體濾過：過濾網對吸入氣體濾過后，大顆粒菌塵被阻擋在外，氣體的潔凈度增加，使呼吸管路被細菌污染的程度降低，呼吸道被外部細菌的侵入減少，肺部感染的發生率降低；③減低切口周圍皮膚并發癥的發生：由于吸入氣體的潔凈度、溫度、濕度接近生理要求，痰液分泌量明顯減少，減輕了對切口周圍皮膚的物理和化學性刺激，對紗布和氣管切口周圍皮膚浸漬減輕；④降低ICU院內感染發生率：ICU單間病房配置相對較少，氣管切開病人經常不能安置單間，使用人工鼻氣道濕化吸痰，患者咳嗽翻身時不易脫落，吸痰時無需取下，避免因反復裝卸操作而增加感染機會，減少了痰液噴濺外溢致氣切敷料污染浸漬和環境污染，有效控制ICU院內感染幾率；⑤減少護理時數：人工鼻結構簡單方便使用，直接連接于氣管套管，可以直接從吸痰孔吸痰，氣道溫濕化效果明顯，呼吸道刺激癥狀減輕，痰量減少，減少了超聲霧化吸入、氣道及紗布滴液、更換敷料等工作頻次，減輕了護理工作量。⑥呼吸道管理日均直接經濟成本降低：日均直接經濟成本包括人工鼻本身費用、霧化吸入、吸痰及痰管、切口換藥等。雖然從表面看病例組患者使用人工鼻會增加直接經濟成本，但本研究發現，ICU護士在實際工作中對實施預見性護理的病例組使用人工鼻進行氣道濕化護理后，霧化吸入、吸痰和切口換藥次數明顯減少，一次性吸痰管使用數量減少，經濟成本反而降低。

正常成人每天吸入空氣約10 000～12 000 L，肺泡氣體溫度37 ℃，相對濕度為100%，每天呼出氣體中消耗250 ml水分，1466.5 J(350 cal)熱量，鼻腔可清除掉直徑大于10 μm的塵埃，2～10 μm顆粒多沉積在氣管、支氣管及細支氣管壁上。呼吸道有非常精密的自潔系統。正常經鼻通氣水分丟失遠小于經口通氣與插管，人工鼻水分丟失稍高于鼻但遠低于經口通氣與插管通氣，正常人呼吸時，吸入的空氣在經過上呼吸道時會被加熱及加濕，使吸入的冷及干燥的氣體變暖變濕。人工氣道建立后，如果不對吸入氣體輔助加溫加濕，呼吸道本身吸收的水分缺失會造成呼吸道黏膜干燥，常見的氣道濕化和溫化方法很多，如加熱濕化器加熱濕化、常溫水-氣接觸加濕、氣管內持續滴注法、微量泵持續注入等。理想的氣道濕化狀態是使吸入氣體溫度達37 ℃，相對濕度達100%[10]。人工鼻加溫加濕作用顯著，已廣泛應用于ICU人工氣道患者，臨床應用中其氣道濕化作用對呼吸道管理的優點報道較多。胡曉林等[11]報道人工鼻能改善痰的性狀和分泌的顏色，通過循環利用呼出氣體中的熱量和水分，有效減少痰痂形成和高氣道反應等并發癥，預防交叉感染和呼吸設備感染；歐美金等[12]報道人工鼻能增加患者舒適度，對吸入氣體中的細菌有一定過濾作用。人工鼻的構造仿生人體上呼吸道解剖濕化系統，具有適度濕化，有效加溫和濾過功能，氣體吸入更接近生理狀態[13]?；厥栈颊吆舫鰵怏w中的熱氣、水蒸氣循環到吸入的氣體中，使呼吸道維持一定的溫度和濕度。人工鼻濕化對于吸入氣體加濕均勻，對呼吸道無刺激，有效減少痰液分泌量和吸痰次數，降低了患者刺激性咳嗽、氣道出血和血氧飽和度下降的幾率，減輕了患者的痛苦和護理工作量[14]。

預見性護理是護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施[15]，有計劃、有秩序、有目的地給患者提供護理服務，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者滿意度。ICU護士要了解人工鼻的結構特點，人工鼻的過濾層由特殊纖維構成，其間有許多可供氣體通過的小孔，一旦過濾沾水，氣體通過功能發生故障，氣道不通暢，引起氣道內壓力升高，導致肺的順應性減低和氣道阻力增加。氣管切開患者咳嗽時，氣道沖力高，較易使人工鼻從套管脫落，使用人工鼻時要注意保持人工鼻與氣管套管連接緊密，防止脫落或漏氣[16]；嚴密監測患者的呼吸節律、頻率、血氧飽和度及心率，及時聽診雙肺呼吸音，及時發現有無缺氧及窒息癥狀體征；氣管切開后，由于吸入氣體濕化由氣管支氣管樹完成，使呼吸道黏膜失水[17]，氣道濕化不足，分泌物粘稠，應加強人工氣道管理，密切觀察氣道分泌物的顏色、性狀、量，及時清除分泌物，以免痰液沾附在濾過膜上影響氣體通過。在保護切口周圍皮膚的同時，注意與患者的有效溝通。

人工鼻氣道濕化在ICU危重氣管切開患者切口周圍皮膚預見性護理應用中效果明顯，值得臨床推廣使用。但本研究為單中心研究，所有樣本均來源于一家醫院的ICU；其次，并未對氣管切開醫生進行控制，因此具有一定的局限性，仍需對人工鼻預見性護理預防氣管切口周圍皮膚并發癥進行大樣本研究。此外，人工鼻種類較多，不可將應用于機械通氣接呼吸機回路上的人工鼻作為氣管切開脫機病人使用，而且要根據患者年齡不同使用適宜的人工鼻。人工鼻不適用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咯血的患者及咳嗽反射強烈的患者，小兒及嚴重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用[12]。人工鼻清洗、消毒后其中的氯化鋰海綿將失去溫化、濕化和濾過作用，故不能反復使用。

[1] 王紅霞，李冬眉，徐 邁.泡沫敷料在氣管切開護理中的應用[J].護理與健康,2011,10(12)：1671-9875.

[2] 施麗華.人工鼻在氣管切開病人中的應用及護理[C].//浙江省神經外科學學術年會暨浙閩江贛四省神經外科學術交流會,2015：619-621.

[3] 北京協和醫院.臨床護理常規[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012：364 .

[4] 張 波，桂 莉.急危重癥護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012：245-246 .

[5] 吳永彪,馬艷麗.持續負壓吸引在氣管切開術后高氣道分泌物臥床患者護理中的效果觀察[J].中國實用護理雜志,2016,32(13)：1016-1017.

[6] 高 云,薛紅麗,賈紅兵,等.康惠爾潰瘍貼治療創傷性皮膚缺損的效果觀察[J].西北國防醫學雜志，2011，32(5)：388.

[7] 尤麗麗.康惠爾泡沫敷料在氣管切開傷口中的應用[J].中華現代護理雜志,2008,43(8)：707-708.

[8] 岳 爽.老年住院患者意外傷害風險評估及預見性護理[J].護理實踐與研究,2013,10(7)：110.

[9] 孫燕飛，張玉琴.新型敷料在骨科難愈性傷口中的應用體會[J].中國實用護理雜志，2016，32(17)：1038-1039.

[10] 張 波，桂 莉.急危重癥護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2012：280-281.

[11] 胡曉琳，趙玲莉.人工鼻在人工氣道患者中的應用與護理[J].四川省衛生管理學院學報，2008,12(27)：284-285.

[12] 歐美金，謝淑芬，謝瑞香.探討人工鼻在人工氣道患者中的應用效果[J].國際醫學衛生導報，2008，17(14)：57-58.

[13] 孫 亮.人工鼻在人工氣道患者氣道濕化中的應用[J].河南職工醫學院學報,2011,5(23)：579.

[14] 韓秀華.人工鼻在人工氣道患者濕化氣道中應用的效果觀察[J].護理學報，2006，13(2)：12-14.

[15] 榮再香,李雪英,李艷華,等.預見性護理程序在顱骨缺損伴腦積水同期手術護理中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(8)：44.

[16] 馬 惠.人工鼻在人工氣道應用中的護理進展[J].右江醫學雜志,2010,38(2)：219.

[17] 羅春霞，劉妙秋.集束化護理在老年危重患者人工氣道管理中的應用[J].護理實踐與研究,2017,14(16)：129.