新活素聯(lián)合地高辛對擴張型心肌病心衰患者心功能及NT-proBNP影響研究

吳西娟,趙養(yǎng)俊

1.解放軍第三醫(yī)院心內(nèi)科 (寶雞 721004),2.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院 (寶雞 721004)

擴張型心肌病(Dilated cardiomyopathy,DCM)是臨床最常見的原發(fā)性心肌病類型，主要表現(xiàn)為左心室、右心室或雙室心肌擴張，同時伴有心室心肌收縮功能降低，其病情呈進行性進展，可導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)栓塞、猝死[1]。DCM目前具有病因及發(fā)病機制尚未明確，主要認為與病毒性感染、遺傳基因、免疫功能及嗜酒等因素有關(guān)，患者多表現(xiàn)為活動后呼吸困難、乏力、胸悶、心悸等癥狀，隨著病情持續(xù)惡化，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[2]。研究顯示[3]：DCM是導(dǎo)致心力衰竭最常見的病因，高達1/3上心衰患者因DCM所致，且一旦出現(xiàn)心衰其病情可持續(xù)惡化，患者在半年或數(shù)年內(nèi)可因嚴重心率失常等因素致死，嚴重威脅患者的生命安全。目前，臨床尚缺乏DCM特效治療方案，如何有效改善臨床癥狀及預(yù)后質(zhì)量，降低患者病死率是臨床較為棘手的問題。改善心肌血流動力學(xué)以及阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是DCM治療的主要目標，多采用正性肌力、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，但對過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制效果有限，很難達到滿意治療效果，遠期預(yù)后質(zhì)量不明顯[4]。本研究對新活素聯(lián)合地高辛治療DCM的綜合療效展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年10月至2016年12月收治的DCM患者104例，納入標準[5]：①均符合臨床DCM診斷標準，且經(jīng)心臟彩超等影像學(xué)檢查證實；②均符合2003年美國心衰診斷標準，NYHA心功能分級均在III～IV級；③無合并嚴重腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；④均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①冠心病、慢性腎臟疾病等其他疾病所致的心衰；②既往接受冠脈旁路移植術(shù)、起搏器植入術(shù)等心臟外科手術(shù)史；③合并嚴重的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④合并神經(jīng)系統(tǒng)、精神類疾病或智力障礙者；⑤對本研究藥物過敏者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各52例。對照組男29例,女23例，年齡在42～74歲，平均 (58.72±6.95)歲，病程3～14年，平均 (6.90±2.44)年，NYHA分級：III級25例，IV級27例；觀察組中男28例，女24例，年齡41～76歲，平均 (58.56±7.02)歲，病程3～13年，平均 (6.81±2.39)年，NYHA分級：III級27例、IV級25例。兩組患者在性別、年齡、病程及NYHA分級等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均給予營養(yǎng)調(diào)節(jié)控制液體及鈉攝取、糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿、強心藥物、擴血管藥物、抗生素抗感染、抗凝、充分休息、吸氧等常規(guī)抗心衰治療手段。對照組患者口服地高辛片治療，0.125 mg/次，1次/d，在此基礎(chǔ)上，觀察組患者靜脈泵入新活素治療，首劑為1.5 μg/kg持續(xù)泵入1 h，隨后劑量調(diào)整為0.0075 μg/(kg.min)維持靜脈泵入72 h。

3 觀察指標 ①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的左室射血分數(shù)(LVEF)、每博量(SV)、心指數(shù)(CI)及心輸出量(CO)等心臟功能指標比較，均行超聲心動圖進行測定；③比較兩組患者治療前后的血漿NT-proBNP水平。

4 療效標準 參考DCM并發(fā)心衰療效標準[6]分為,①顯效：治療后臨床癥狀及體征基本消失，NYHA心功能分級降低≥2級；②有效：經(jīng)治療后臨床癥狀及體征有所改善，NYHA心功能分級降低1級；③無效：治療后臨床癥狀及體征無明顯改善或加重，NYHA心功能分級無變化或增加。治療總有效率=(顯效率+有效率)×100.0%。抽取患者外周靜脈血3.0ml，倒入含有抑肽酶和EDTA試管內(nèi)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP水平，試劑由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

結(jié) 果

1 兩組患者的治療總有效率比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為92.30%，對照組患者治療總有效率為78.85%，觀察組明顯高于對照組(χ2=5.28,P=0.02)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后心臟功能指標比較 見表2。兩組患者治療前的LVEF、SV、CI及CO比較均無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的LVEF、SV、CI及CO均明顯高于對照組(P<0.01)。

3 兩組患者治療前后的血漿NT-proBNP水平比較 見表3。兩組患者治療前的血漿NT-proBNP水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血漿NT-proBNP水平明顯低于對照組(t=11.68,P=0.00)。

表2 兩組患者治療前后的心臟功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后的血漿NT-proBNP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

討 論

DCM是一種病因不明的原發(fā)性心肌疾病，心肌細胞變化導(dǎo)致收縮期泵功能減退是其主要病理機制，病情進行性發(fā)展可導(dǎo)致心衰發(fā)生，誘發(fā)血管栓塞甚至猝死，嚴重威脅著患者的生命健康。相關(guān)統(tǒng)計顯示[7]，DCM近年來發(fā)病率呈逐年上升之勢，且發(fā)病趨于年輕化。研究表明:DCM主要表現(xiàn)為心室腔擴大、心室肌壁變薄及心肌收縮功能降低，由Frank-Starling定律又可得到，當心肌纖維長度增加過度時，即心臟前負荷增加多度，可導(dǎo)致心臟排出量降低，從而提高心臟容量負荷，反饋性加重心肌源性擴張及其耗氧量。同時心排量降低還可刺激主動脈弓及頸動脈竇上血壓感受器，引起心率代償性加快，同時作用導(dǎo)致心肌缺血加重，最終誘發(fā)心衰[8]。目前，改善患者臨床癥狀及體征，提高遠期預(yù)后質(zhì)量，降低疾病致死率是DCM治療的關(guān)鍵，心臟移植術(shù)是惟一可根治DCM的方法，但其應(yīng)用受多種因素限制，無法廣泛應(yīng)用于臨床。而傳統(tǒng)的洋地黃等正性肌力藥物、β受體阻滯劑等降壓藥物，其治療療效有限，還可能反饋激活RASS和SNS，因此無法明顯提高患者預(yù)期預(yù)后質(zhì)量。

地高辛是一種中效類強心苷藥物，在毛地黃屬植物中所分離提取出，藥理學(xué)研究證實[9]，其能夠顯著增加心肌收縮能力，降低心率，從而抑制心臟傳導(dǎo)，且靜脈泵入后藥物排泄迅速、體內(nèi)蓄積程度低，對先心病、高血壓、心臟瓣膜病所致的充血性心衰、室上性心動過速以及心房顫動和撲動等心臟疾病有著較好的治療療效。但研究顯示[10]：DCM對地黃屬植物敏感性高，持續(xù)治療易誘發(fā)毒副作用，而地高辛作為其提取藥物，大劑量治療時可導(dǎo)致中毒反應(yīng)，而降低劑量則又導(dǎo)致治療療效降低，因此單用地高辛很難達到預(yù)期療效。新活素是由人工DNA合成技術(shù)生成的生物制劑，有著與心室心肌細胞分泌的內(nèi)源性多肽相同的生物活性及作用機制，靜脈泵入血液后可與血管平滑肌細胞及內(nèi)皮細胞表面鳥苷酸環(huán)化酶受體相結(jié)合[11]，提高血管平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度，促進其舒張。同時cGMP又可作為第二信使，促進血管擴張，從而降低肺毛細血管及心房壓力，進而改善患者心衰癥狀。同時研究發(fā)現(xiàn)[12]：新活素還能有效調(diào)節(jié)RASS，抑制集合管對Na+重吸收發(fā)揮利尿作用，并能提高血管通透性，將對機體有效循環(huán)量及血管阻力，進而降低心臟前、后負荷，穩(wěn)定心臟及腎血管血流動力學(xué)，提高心排量[13]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，同時治療后LVEF、SV、CI及CO等心功能指標明顯高于對照組，證實新活素聯(lián)合地高辛對DCM伴心衰患者心臟功能改善效果更佳，與目前報道基本一致。NT-proBNP是由腦鈉肽(BNP)激素源分裂后的N-末端片段，其半衰期較BNP更長，因此水平維持更為穩(wěn)定，具有促排Na+和舒血管作用。研究顯示，血漿NT-proBNP水平上升與心室容積增大、心室壓力負荷提高密切相關(guān)，因此，常被作為心室功能不全特異性診斷指標，其水平在心衰患者中明顯增加，且與患者病情呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的血漿NT-proBNP水平明顯低于對照組，表明新活素聯(lián)合地高辛能夠明顯改善心衰患者病情。

綜上所述，新活素聯(lián)合地高辛對擴張型心肌病心衰的臨床療效顯著，能夠有效改善心臟結(jié)構(gòu)及功能，降低血漿NT-proBNP水平，提高預(yù)后質(zhì)量。

[1] 陳文生,李廣平,楊立明,等.左西孟旦聯(lián)合地高辛在擴張型心肌病心衰患者中的臨床研究[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2016,19(3)：1695-1697.

[2] Vollmar AC,Fox PR.Long-term outcome of irish wolfhound dogs with preclinical cardiomyopathy, atrial fibrillation, or both treated with pimobendan, Benazepril Hydrochloride, or Methyldigoxin Monotherapy[J].Journal of Veterinary Internal Medicine,2016,30(2)：1073-1077.

[3] 王俊峰,何圓圓,黨書毅,等.厄貝沙坦對擴張型心肌病患者氧化應(yīng)激及炎癥的影響[J].實用藥物與臨床, 2013,16(11)：1011-1014.

[4] 曹東來,韓 冷,倪 杰.重組人腦鈉肽治療急性左心衰竭的療效和安全性研究[J].中國醫(yī)藥,2014,9(12)：1741-1743.

[5] 竇存芳.擴張型心肌病心衰患者血尿酸水平與血漿BNP水平的臨床觀察[J].臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013, 12(19)：1571-1572.

[6] 李 浩,秦靈芝,馬躍龍,等.重組人腦利鈉肽治療缺血性心肌病急性左心衰竭療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014,22(6)：676-678.

[7] Morita H,Suzuki G,Haddad W,etal.Long-term effects of non-excitatory cardiac contractility modulation electric signals on the progression of heart failure in dogs[J].European Journal of Heart Failure,2014,6(6)：145-150.

[8] 高尚梅,何德英,劉紅燕,等.心衰合劑對慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(6)：1090-1092.

[9] Henry TD,Traverse JH, Hammon BL,etal.Safety and efficacy of ixmyelocel-T: an expanded, autologous multi-cellular therapy,in dilated cardiomyopathy[J]. Circulation Research,2014,115(8)：730-737.

[10] 白萬軍,赫立恩,馬銀玲,等.地高辛血清濃度的相關(guān)影響因素分析[J].河北醫(yī)藥, 2014,16(15)：2363-2365.

[11] 付 爽,高 旋,楊雪松,等.地高辛對老年慢性心衰患者血清CA125,BNP及MMP-9水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(12)：2323-2326.

[12] 栗 程,袁 銘,郭文怡,等.左西孟坦治療急性失代償心力衰竭的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(5)：608-609.

[13] 李 敏,舒會霞,郭亦楊.左卡尼汀治療擴張型心肌病并發(fā)心力衰竭34例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014,17(5)：612-614.

[14] Khand AU,Chew PG, Douglas H,etal.The effect of carvedilol on B-type natriuretic Peptide and cardiac function in patients with heart failure and persistent atrial fibrillation[J]. Cardiology, 2015,130(3)：153-158.