加巴噴丁聯合糖皮質激素對開腹子宮全切患者術后早期恢復影響研究*

楊 洋，李 靜，陳 蕊 ，韓 彬，廖立冬，楊 敏

1.西安醫學院第一附屬醫院婦科(西安710077)，2.西安醫學院護理學院(西安710021)，3.西安醫學院第一附屬醫院麻醉科(西安710077)，4.西北婦女兒童醫院麻醉科(西安710061)

快速康復外科(Fast-track surgery，FTS)是指基于循證醫學證據的一系列圍手術期措施，在術前、術中及術后給予患者標準化的醫療干預，從而實現減輕手術應激，加速患者術后恢復，降低并發癥，改善患者預后等目的[1-2]。其在婦科手術領域的應用已取得一定進展[3-4]。婦科開腹手術具有切口創傷較大，術中術后并發癥多等特點，加重患者精神、身體及經濟等多方面負擔。術前藥物干預作為FTS的主要內容之一，在減輕患者術后疼痛、促進患者術后早期恢復方面，具有一定作用。2016年4月至2017年6月我院對婦科開腹手術患者采用術前藥物干預，以探討其對患者早期恢復的影響，現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 本研究經西安醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準。選取2016年4月至2017年6月于我院就診，并住院手術的患者50例。采用隨即數字表法，對所有患者進行編號，選取25例設為實驗組，剩余25例患者納入對照組。實驗組子宮肌瘤13例，子宮腺肌癥8例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥4例。對照組子宮肌瘤14例，子宮腺肌癥9例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥2例(為避免偏倚因素，未選取合并附件疾病、婦科惡性腫瘤手術患者；所有患者術前宮頸活檢均未見異常)。手術方式為開腹子宮全切術；麻醉方式為全麻。兩組患者年齡在40～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，按照最新版婦產科學診斷明確，并擇期行開腹手術治療。兩組患者既往無鎮痛藥、鎮靜藥、抗精神病藥或糖皮質激素藥物使用情況；均可配合進行VAS疼痛評分；無酗酒、吸毒、吸煙史；無精神病史及慢性疼痛病史；BMI≤28 kg/m2；無心肺腦肝腎病史；無加巴噴丁及糖皮質激素藥物過敏者；無神經性疾病史。此外，納入患者中無擬定手術有轉其他方式可能病例或有可能延長住院時間情況；所有患者均簽署知情同意書。

2 快速康復治療模式干預措施實施方法 按納入標準選取病例后，根據2016中國加速康復外科圍手術期管理專家共識及國際最新快速康復外科指南推薦，對兩組患者在術前、術中、術后均給予快速康復治療模式干預。具體方式如下。①術前準備：術前對患者進行FTS健康宣教及心理疏導；全面評估患者手術風險、預計可能出現的并發癥及風險因素；制定手術方案、麻醉方式后對患者進行FTS術前干預處理，包括術前6 h禁固體食物，術前2 h禁飲以及術前非機械性腸道準備，不留置胃管。②術中干預：限制阿片類藥物使用、對麻醉深度進行監測并嚴格控制補液量；術前預加溫提高手術室室溫，術中采取相關措施維持患者中心體溫>36 ℃；精細外科操作、愛護組織、減少術中創傷與出血，盡可能縮短手術時間。③術后管理：按照多種藥物聯合使用及個體化原則，給予患者充分鎮痛處理;術后限制每日補液量≤2000 ml/d；術后24 h內拔除尿管，鼓勵并訓練患者床上或早期下床排便；術后12～24 h內拔引流管；術后6 h進水，24～48 h后可進流質飲食；訓練早期活動，患者術后24 h內可離床活動。

3 術前藥物干預實施方法及術后PCIA藥物劑量 根據相關文獻報道確定給藥劑量[5-6]，實驗組患者術前2 h給予口服加巴噴丁，藥物劑量10.3 mg/kg；同時給予口服甲基潑尼松龍，藥物劑量8 mg/次；兩種藥物均為一次給藥。對照組患者術前2 h給予口服等量安慰劑藥物。術后靜脈自控鎮痛(PCIA)藥物總量150 μg舒芬太尼，加0.9% 氯化鈉注射液，配制100 ml；PCIA泵設置背景給藥劑量2 ml/h；自控給藥劑量1 ml/每次按壓。

4 評價方法 ①于術后1、6、12、24 h分別評估并記錄兩組患者疼痛強度VSA值(疼痛視覺模擬評分，0分：無痛，10分：最痛)；②記錄兩組患者術后首次按壓PCIA泵給藥時間以及PCIA藥物24 h的累積使用量；③于術前1天(T1)、術后24 h(T2)、術后48 h(T3)使用QoR-15量表根據兩組患者相關情況(包括身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持和疼痛等幾大方面，共涵蓋15項具體內容，每項以0～10評分，正性指標0代表不存在，10代表持續或強烈存在，負性指標相反，取分數總和為最終評估標準)綜合評估患者術后早期恢復質量。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

實驗組患者術后1、6 h疼痛強度VSA值平均水平低于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，而兩組12、24 h的VAS值比較未見明顯差異(P>0.05)。

3 兩組患者首次按壓鎮痛泵的時間以及PCIA藥物24 h累積使用量比較 見表3。實驗組患者術后首次按壓PCIA泵給藥時間以及PCIA藥物24 h的累積使用量低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者首次按壓鎮痛泵的時間以及 PCIA藥物24 h累積使用量比較

4 兩組患者不同時段QoR-15量表評分比較 見表4。與對照組相比，術前1天實驗組患者QoR-15量表評分數值無明顯差異(P>0.05)，術后24 h(T2)及48 h(T3)實驗組患者QoR-15量表評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時段QoR-15量表評分比較(分)

討 論

FTS核心內容符合以患者為中心的醫療宗旨，能夠加速患者術后康復，減少創傷應激，優化醫療資源配置。相關研究表明FTS在部分婦科手術中的應用可縮短患者住院時間，降低并發癥發生率，以及促進患者良好預后[7-8]。雖然FTS在我國外科領域中已得到廣泛共識和逐步應用，但在婦科領域仍處于探索階段[9]。2016中國加速康復外科圍手術期管理專家共識及國際最新快速康復外科指南對實施FTS治療模式時的術前藥物干預做出了相關推薦。因此，術前藥物干預對FTS實施效果的影響，尤其是對患者術后早期康復情況的影響值得探究。

本研究中發現，術前應用加巴噴丁及糖皮質激素，可降低實驗組患者術后1、6 h疼痛強度VAS值平均水平(P<0.05)；延緩實驗組患者術后首次按壓PCIA泵給藥時間以及降低PCIA藥物24 h的累積使用量(P<0.05)，能從一定程度上提高患者術后早期恢復質量；而兩組12、24 h的VAS值比較未見明顯差異(P>0.05)，但這可能與對照組患者術后24h內PCIA藥物使用量多于實驗組有關。以上結果提示術前加巴噴丁及糖皮質激素的聯合應用干預，對FTS治療模式的實施效果有一定影響。加巴噴丁作為一種抗驚厥藥物，也被用于治療神經性疼痛，在圍術期的急性疼痛的鎮痛治療中具有顯著效果。其鎮痛機制可能是結構亞基抑制Ca2+流，從而減少神經遞質釋放并抑制突觸后興奮性；以及抑制疼痛通路的相關神經遞質釋放過程，而參與了鎮痛治療效果[10-11]。有Meta分析顯示[12]其在婦科手術中的術前使用，能夠對術后疼痛程度及相關并發癥率產生一定影響。這與本研究中發現結果具有一致性。本研究所有納入的觀察對象中，僅有2例患者術后出現眩暈、嗜睡等藥物不良反應，雖能一定程度上說明術前應用加巴噴丁的安全性，但因總樣本量較小，尚未觀察到嚴重不良反應出現，并排除麻醉藥物副反應是否也會出現上述不良反應，在今后還需進一步研究。

QoR-15量表是評估患者術后早期恢復質量及健康狀況的有效手段，與既往使用的QoR-40量表相比，除保留了有效性、可靠性等特點，其還具有患者操作簡易、良好的反應性及臨床可行性等優勢，能夠從主觀及客觀兩方面綜合評估患者術后的身體健康情況[13-14]。此外，QoR-15量表可結合VSA值，對患者術后疼痛程度進行更為有效的評估。本研究中發現，與對照組比較，實驗組患者術后24及48 h QoR-15量表評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。糖皮質激素作為經典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物，有助于減輕手術應激、促進預后恢復，但也具有增加切口愈合不良、高血糖、感染等風險[15]。QoR-15量表評分結果提示術前糖皮質激素藥物的合理應用，能夠減輕開腹手術患者術后早期惡心嘔吐等不適，一定程度提高患者康復及生活質量；還可進一步應證術前加巴噴丁的應用，有助于緩解患者術后腹部傷口疼痛。

此外，本研究的觀察對象均為婦科開腹手術患者，所有病例均因具體病情或其他原因未選擇腹腔鏡下手術方式。雖然微創外科技術與FTS的結合使用可進一步減少手術應激。但FTS治療模式中強調的微創更多的是指手術中的精細操作、愛護組織、減少術中創傷與出血及縮短手術時間等；且相關研究表明[16]FTS在結直腸疾病的微創手術和傳統開腹手術中應用比較，患者的相關預后結局并未發現有明顯差異。因此，微創外科是否只能作為FTS的唯一使用范圍仍值得商榷和研究。

綜上所述，FTS治療模式在婦科手術患者中的應用是具有顯著效果的，而術前合理的藥物干預，能夠降低開腹子宮全切患者術后疼痛及術后鎮痛藥物的使用量，有助于患者術后早期恢復，并進一步加強術后快速康復治療模式的實施效果。

[1] Dong Q，Zhang K，Cao S，etal.Fast-track surgery versus conventional perioperative management of lung cancer-associated pneumonectomy: a randomized controlled clinical trial[J]．World J Surg Oncol， 2017，15，(1)：20.

[2] 楊春艷，宋宇龍，王 暉，等.快速康復外科麻醉管理對腹腔鏡直腸癌患者腸道屏障的影響[J].陜西醫學雜志，2017，46(12)：1651-1652.

[3] Kroon UB，Radstrom M，Hjelthe C，etal．Fast-track hysterectomy：a randomised，controlled study[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151(2)：203-207．

[4] 朱弘宇，陳建玲.快速康復外科理念在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者的臨床應用[J].武漢大學學報：醫學版，2017，38(2)：306-308.

[5] Erhan Y，Erhan E，Aydede H，etal. Ondansetron，granisetron，and dexamethasone compared for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：a randomized placebo-controlled study[J]．SurgEndosc，2008，22(6)：1487-1492．

[6] 金樂瀟，秦培順，盧園園，等.婦科手術中加巴噴丁用于術后鎮痛的半數有效劑量[J].中國臨床藥學雜志，2016，25(5)：292-295.

[7] Wodlin NB，Nilsson L，Arestedt K，etal.Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast-track setting[J]．Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90(4)：369-379．

[8] Borendal N，Nilsson L，Kjolhede P，etal．The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy：a randomised clinical trial[J]．BJOG，2011，118(3)：299-308.

[9] 羅 敏.快速康復外科理念在婦科手術中的應用與展望[J].實用醫學雜志，2012，28(1)：12-13.

[10] Stoicea N，Russell D，Weidner G，etal.Opioids-induced hyperalgesia in chronic pain patients and the mitigating effects of gabapentin[J]．Front Pharmacol，2015，6(104):1-6.

[11] 袁艷麗，宋立婷，焦來文.威伐光與加巴噴丁對帶狀皰疹后神經痛療效及VAS評分作用分析[J]．陜西醫學雜志，2017，46(5)：660-661.

[12] Ho KY，Gan TJ，Habib AS．Gabapentin and postoperative pain- asystemic review of randomized controlled trials[J]．Pain，2006，126(1-3): 91．

[13] Peter A，Ark B， Med SC. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score the QoR-15[J]．Anesthesiology，2013，118(6)：1332-1340.

[14] Myles PS，Myles DB，Galagher W，etal. Minimal clinically important difference for three quality of recovery scales[J]．Anesthesiology，2016，125(1)：39-45.

[15] 周 偉，黃 松，陳敬有，等.關節置換手術老年患者圍手術期的激素應用效果研究[J].陜西醫學雜志，2016，45(8)：949-950.

[16] Basse L，Jakobsen DH，Bardram L，etal.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection：a randomized，blinded study[J].Ann Surg，2005，241(3)：416-423.