結節性甲狀腺腫多層螺旋CT診斷及鑒別診斷*

劉尼軍，周 欣，李江濤

陜西省核工業二一五醫院影像科(咸陽712000)

結節性甲狀腺腫(Nodular goiter, NG)是甲狀腺常見的良性病變，發病率較高，超聲是常用的影像學檢查手段，但缺乏特異性，多層螺旋CT(MSCT)因具有更高的空間分辨率及強大的后處理功能，可以更準確觀察病變內部結構及與周圍組織的關系，有助于結節性甲狀腺腫的進一步診斷及手術方案的選擇。現收集本院經手術及病理證實的結節性甲狀腺中25例，分析其MSCT特征性表現，以提高診斷的準確性。

資料與方法

1 一般資料 收集本院2015年10月至2017年7月經手術病理證實的結節性甲狀腺腫25例，其中男10例，女15例，年齡19～78歲，平均年齡59歲；60～78歲17例(占68%)。病程10 d至30年不等，病程30年者1例，20年者1例，10年者2例；無意中觸及包塊14例，體檢發現6例，超聲檢查發現5例。25例患者中病灶緩慢增大9例，近期突然增大2例，吞咽疼痛不適1例，包塊觸痛伴頸后疼痛1例，胸悶、氣短3例；氣管移位12例，向右移位3例，向左移位9例；病變突入胸內3例；合并橋本氏甲狀腺炎1例，甲狀腺左葉囊腫1例，甲狀舌管囊腫1例，頸部脂肪瘤1例；所有病例均無發熱、消瘦、聲音嘶啞及飲水、進食嗆咳，可隨吞咽動作上下活動，頸部未聞及血管雜音，未觸及淋巴結腫大。

2 檢查方法 25例患者均采用Philips Brilliance 256層iCT行頸部掃描，包括平掃、動脈期及靜脈期增強掃描?；颊哐雠P位，掃描范圍自甲狀軟骨水平至胸廓入口。掃描參數：采集層厚5 mm，采集層距5 mm，螺距0.993，管電壓120 kV，管電流150 mA，視野25 cm,陣距512×512。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑碘普羅胺注射液(370 mg I/ml)80～100 ml，注射速率為3.5 ml/s，所有患者注藥后25、55 s分別進行動脈期、靜脈期掃描。將薄層數據傳送至Philips EBW4.5工作站進行多平面重建(MPR)，重建層厚0.3 cm,重建層距0.3 cm。

3 圖像分析 為減少閱片者主觀誤差，本組病例由2位工作10年以上高年資放射醫師獨立評價圖像，采用相同的圖像重建方法，多次測量數據取平均值。觀察內容包括：①病灶部位、數量、大小：部位按甲狀腺左葉、右葉、峽部及全甲狀腺分類；數目分為單發和多發；大小以病灶最大直徑為標準；②形態、境界:形態按類圓形和不規則分類；境界以增強后病灶邊緣清楚和模糊分類；③鈣化位置及形態：位置分為邊緣型、內部型及混合型；形態分為點狀(直徑≤0.2 cm)、結節狀(直徑≥0.2 cm)、條狀及混合性鈣化(兩種形態以上鈣化)；④密度(與甲狀腺實質比較)：低密度、等密度及混雜密度；⑤強化方式：測量病灶相同部位,無明顯強化的CT值增加≤10 HU，輕度強化的CT值增加10～50 HU，中度強化的CT值增加為50～100 HU，明顯強化的CT值增加≥100 HU。

結 果

1 CT表現 見圖1、2。①部位、數量、大?。罕窘M病例中，9例單發，甲狀腺呈局限性增大，4例位于甲狀腺右側葉，3例位于甲狀腺左側葉,1例位于甲狀腺峽部；16例多發，甲狀腺呈非對稱性普遍性增大，病變分別位于甲狀腺左、右側葉及峽部；病灶最大直徑在0.7～6.9 cm之間，4例直徑≤2.0 cm，16例直徑在2.0～4.0 cm之間，5例直徑≥4.0 cm。②形態與境界：形態呈類圓形22例，不規則3例；境界清楚19例，境界模糊6例。③ 平掃密度(與甲狀腺實質比較)：低密度15例，等、低密度7例，等密度3例，內部伴壞死、囊變12例；病灶CT值在28～84 HU之間，CT值平均約55.6 HU。④ 鈣化位置、形態：本組病例伴鈣化者13例，邊緣型鈣化10例，內部型鈣化2例,混合型鈣化1例；病灶伴點、結節狀鈣化8例，點、條狀鈣化2例，條狀鈣化1例，混合性鈣化2例。⑤增強方式：本組病例，動脈期病灶CT值約70～178 HU，無強化4例，輕度強化4例,中度強化12例，明顯強化5例；靜脈期病灶CT值約57～142 HU,無強化4例,輕度強化4例,中度強化15例，明顯強化2例；病灶向心充填性強化19例，環形強化2例,無強化4例。

A：(軸位平掃) 甲狀腺右側葉可見一類圓形低密度灶，大小約3.2 cm×3.3 cm×3.7 cm,境界清楚，密度不均勻，CT值約28～34 HU，邊緣有點狀鈣化。B、C：(分別為軸位動脈期、靜脈期)增強后病灶中度不均勻強化，CT值約75～153 HU，呈向心充填性強化；靜脈期甲狀腺左側葉亦可見小圓形低密度灶。D：(靜脈期MPR)病灶位于甲狀腺右側葉上極，右側頸總動、靜脈受壓外移，氣管略受壓左移；甲狀腺左側葉病灶邊緣見點狀鈣化灶

圖1 多發結節性甲狀腺腫CT表現

A：(軸位平掃)甲狀腺右側葉可見一類圓形低密度灶，大小約3.8 cm×4.7 cm×5.5 cm,境界清楚，密度不均勻，CT值約29～38 HU，邊緣有多發結節狀鈣化。B、C(分別為軸位動脈期、靜脈期)增強后病灶中度不均勻強化，CT值約75～153 HU，呈向心充填性強化。D：(靜脈期MPR)病灶位于甲狀腺右側葉中下部，右側頸總動、靜脈受壓外移，氣管受壓左移

圖2 單發結節性甲狀腺腫CT表現

2 手術及病理 本組25例NG術中大體標本見甲狀腺不同程度增大，普遍性增大16例，局限性增大9例，突入胸內3例；甲狀腺包膜緊張，病灶質地柔韌，境界清楚，表面光滑，包膜完整，2例病變表面可見迂曲、擴張的靜脈叢。顯微鏡下見甲狀腺濾泡上皮增生，部分局部呈假乳頭狀增生，部分伴壞死、囊變、出血、局灶性纖維化及玻璃樣變，囊變者囊壁為扁平細胞，內有膠凍樣物質；合并橋本氏甲狀腺炎1例，甲狀腺左葉囊腫1例。

討 論

1 臨床與病理特點 GN是一種常見的甲狀良性增生性病變，亦稱膠樣或腺瘤樣甲狀腺腫[1-2]，在人群中發病率約5%～10%[3],以女性多見，本組中女性15例，占75%；病灶常多發，少數可單發。GN可分為地方性和散發性，地方性GN主要是因生活環境中有碘缺乏引起，有明確地域性；機體長期碘缺乏，造成甲狀腺素合成障礙，刺激垂體促甲狀腺素分泌增多，引起甲狀腺濾泡細胞代償性增生、肥大，當病變反復交替發展時，晚期形成結節性甲狀腺腫。GN早期常無明顯臨床癥狀，多以頸部無痛性包塊就診，腫塊不斷增大可壓迫鄰近氣管、神經及血管,而引起呼吸困難、聲音嘶啞、嗆咳及上腔靜脈綜合征。腫塊因重力和胸內負壓等因素的影響，可突入上縱膈形成胸內甲狀腺腫，其78%～80%來源于甲狀腺下極或峽部[4-5]。NG顯微鏡下分為膠質性結節、腺瘤增生性結節及混合性結節；膠質性結節由脹大的濾泡上皮細胞及其內部膠質構成，腺瘤增生性結節主要由不同成熟程度增生濾泡上皮細胞構成，其內膠質成分較少，混合性結節由膠質性和腺瘤增生性結節共同構成。NG常伴發囊變和鈣化，其囊變病理基礎為不斷增大的結節灶壓迫血管，導致病灶局部缺血或出血而形成[6]；NG亦可發生癌變，其發生率約4%～17%，癌變機制可能與NG濾泡上皮細胞增生過程中乳頭狀增生癌變有關，同時有關研究表明血清TSH濃度與NG癌變率呈正相關[7]，因此長期動態觀察血清TSH水平對于早期檢出NG癌變有一定的臨床參考意義。

2 MSCT表現 綜合分析本組病例，NG的MSCT表現主要有以下幾個方面: ①NG甲狀腺呈非對稱性增大，以多發結節常見，病灶大小不等，最大者直徑多在2.0 ～4.0 cm之間；本組病例甲狀腺均不同程度增大，多發結節占64%(16/25),最大病灶平均直徑約3.25 cm。②CT平掃結節灶常為等、低密度(與甲狀腺實質比較)，與增生結節的病理類型有關；結節灶多呈類圓形，境界清楚，可能與晚期病灶形成完整包膜有關，本組病例類圓形占88%(22/25)；境界清楚占76%(19/25)；結節灶常可伴壞死、囊變，本組病例內部伴囊變12例，其中完全囊變4例。③NG結節灶常伴鈣化，本組病例鈣化占52%(13/25)，其發生率與文獻報道基本一致[8]；鈣化多位于病灶邊緣，呈粗顆粒狀，本組邊緣鈣化占77%(10/13)，點、結節狀鈣化占62%(8/13)。④病灶增強后以中度不均勻強化為主，多數病變強化程度低于甲狀腺實質，系病灶攝碘不同程度破壞所致[9]；結節灶強化方式大部分呈向心充填性強化，靜脈期密度往往更趨均勻，本組此種強化方式占76%(19/25)；少數病灶可呈環形強化，與結節灶周圍甲狀腺組織受中央膠質壓迫而引起攝碘力增加有關；病灶內壞死、囊變區雙期增強掃描無強化。⑤256層螺旋CT具有更強大的后處理功能，圖像質量可以達到各向同性，為從各方位觀察病灶及毗鄰關系提供了可靠的依據。本組病例運用了多平面重建(MPR)技術更直觀、詳細的顯示了病灶的范圍及與鄰近血管和氣管關系，現已愈來愈受到臨床醫師的高度重視。

3 鑒別診斷 GN主要應與以下甲狀腺病變鑒別：①甲狀腺癌：腫瘤多呈分葉狀或不規則形，境界模糊；瘤周“半島狀”瘤結節、“殘圈”征為甲狀腺癌特征性影像表現[10]，前者主要由于腫瘤向包膜外浸潤深度不同所致，后者為腫瘤侵犯或突破腺體周邊包膜而形成；瘤灶內鈣化多位于中心，呈細顆粒狀；頸部常伴轉移淋巴結，增強后顯著強化，大多數可與GN鑒別。②甲狀腺腺瘤：張建偉等[11]研究認為，甲狀腺良性病變若病灶呈等或略高密度時，應考慮甲狀腺腺瘤，若病灶為單發液性低密度時，首先考慮甲狀腺腺瘤，若病灶為2個以上，呈“葡萄”狀時，首先應考慮GN。同時甲狀腺腺瘤鈣化相對少見，增強后病灶周邊可見完整的強化環，與周圍組織分界清楚，內部密度均勻，綜合分析與NG鑒別不難。③甲狀腺淋巴瘤：是一種少見甲狀腺惡性腫瘤，甲狀腺區腫瘤呈塑形生長，密度均勻，其內鈣化、出血及囊變少見，病灶增強后輕中度強化，常有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病史[12]，與GN較容易鑒別。

綜上所述，GN影像學表現具有一定的特異性，主要表現為甲狀腺非對稱性增大，病灶常多發，呈不均勻等、低密度；鈣化灶較粗大，多位于結節邊緣；增強后病灶以不均勻強化為主，大部分呈向心充填性強化，較容易診斷，但單發性GN需與甲狀腺癌、甲狀腺瘤及甲狀腺淋巴瘤鑒別。應用256層CT可從不同方位觀察病變與鄰近組織的關系，為臨床術前制定合理的治療方式提供可靠的依據。

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