不同切口超聲乳化聯合小梁切除術治療白內障合并青光眼臨床療效對比研究*

周黎紋,謝玉秀

復旦大學附屬中山醫院青浦分院(上海 201700)

青光眼合并白內障為臨床常見病，多發于中老年人群，隨著我國社會老齡化的加劇，其發病率逐年增加，對患者的視力功能有嚴重影響，甚至會導致患者失明。近年來，隨著超聲乳化技術的成熟和復合式小梁切除術的完善，青光眼、白內障聯合手術也逐年廣泛應用于臨床，然而現階段青光眼合并白內障手術主要以白內障超聲乳化聯合小梁切除術為主，其能有效降低眼內壓，術后愈合快。有研究指出[1]，白內障超聲乳化聯合小梁切除術不同切口的臨床療效不同，但目前尚無定論。本研究中通過對我院2016年3月至2017年3月期間接收的白內障合并青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，探討超聲乳化術聯合小梁切除術不同切口治療白內障合并青光眼的療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取88例我院接收的青光眼合并白內障患者，入院時間為2016年3月至2017年3月。納入標準：①患者均符合白內障和青光眼的相關診斷標準；②患者均知情同意。排除標準：①患有結核、肝炎等急慢性感染性疾病；②有高度近視、黃斑變性和眼部外傷等眼部疾病；③惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病。將入選者隨機分為對照組(n=44)與觀察組(n=44)。觀察組中，女20例，男24例，病程1～11月，平均(4.58±1.22)月，年齡50～82歲，平均(66.63±2.35)歲，眼壓范圍25～69 mmHg，平均(38.36±5.23)mmHg，疾病類型：閉角型青光眼32例，開角型青光眼12例；晶狀體硬度根據Emery-Little分級標準分為Ⅲ級21例，Ⅱ級20例，Ⅳ級3例；對照組中，女19例，男25例，病程2～12個月，平均(4.59±1.05)月，年齡51～83歲，平均(66.65±2.31)歲，眼壓范圍26～70 mmHg，平均(38.41±5.15)mmHg，疾病類型：閉角型青光眼33例，開角型青光眼11例；晶狀體硬度Ⅲ級22例，Ⅱ級19例，Ⅳ級3例。兩組患者一般資料比較無統計學差異性(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 對照組采用單切口手術：控制患者眼內壓控制在30 mmHg內，散瞳后進行表面麻醉，在角膜緣2～12點處作膜緣為基底的結膜瓣，于11～12點鐘角膜后2 mm處作鞏膜隧道進入前房，將透明質酸鈉注入，行環形撕囊，結晶體核應用超聲乳化儀乳化，之后將晶狀體核和皮質吸除，在囊袋中將人工晶體植入，將鞏膜隧道切口的兩側板層切開，將其作為鞏膜瓣，將鞏膜瓣下灰線部位的小梁組織(2 mm×3 mm)切除，鞏膜根切，將鞏膜瓣和結膜縫合，置換前房中粘彈劑，將平衡液由側切口注入形成前房，將2.5 mg地塞米松+20 mg妥布霉素注入球結膜下，單眼包扎。觀察組采用雙切口手術：控制眼內壓在30 mmHg內，表面麻醉，作以穹窿部為基底結膜瓣，在鼻上方(右眼)或顳上方(左眼)作以角膜緣為基底的鞏膜瓣(大小4 mm×5 mm)，在鼻上方(右眼)或顳上方(左眼)角膜緣處作透明角膜切口，將粘彈劑注入前房，行環形撕囊，晶狀體核應用超聲乳化儀乳化，然后將晶狀體核與皮質吸除，將粘彈劑再次注入前房，將人工晶體植入囊袋內，將2 mm×3 mm小梁組織切除，虹膜根切，對結膜瓣及鞏膜瓣進行縫合，置換前房中粘彈劑，將平衡液于側切口注入形成前房，將2.5 mg地塞米松+20 mg妥布霉素于球膜下注入，單眼包扎。

3 觀察指標及療效評價 ①觀察治療前后視力情況，包括最佳矯正視力、裸眼視力及眼內壓、角膜內皮細胞變異系數情況；②統計濾過泡形成情況，參照Kronfeld分型[2]，微小囊泡型(I型)，彌漫扁平型(Ⅱ型)，缺如型(Ⅲ型)，包裹型(Ⅳ型)，其中非功能性濾過泡為Ⅲ型+Ⅳ型；功能性濾過泡為I型+Ⅱ型；③觀察術后并發癥發生情況。④療效評價[1]：于治療后3月進行評價，完全成功：術后視力提高2行，眼壓維持在9～21 mmHg，術后無需運用抗青光眼藥物；相對成功：視力波動在-1～+1，眼壓保持在9～21 mmHg，術后需聯合用抗青光眼藥物；失敗：術后隨訪3次眼壓超過21 mmHg，視力降低2行或無光感。本研究中將相對成功+完全成功定義為臨床有效。

結 果

1 兩組療效情況比較 見表1。觀察組患者的臨床有效率稍高于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組療效情況比較

2 兩組眼內壓、角膜內皮細胞變異系數比較 見表2。治療前，兩組眼內壓、角膜內皮細胞變異系數比較無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組患者眼內壓均顯著改善，而觀察組改善更顯著(P<0.05)。治療后，相較于對照組，觀察組角膜內皮細胞變異系數顯著降低(P<0.05)。

3 兩組視力情況比較 見表3。治療前，兩組患者裸眼視力和最佳矯正視力比較無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組裸眼視力及最佳矯正視力均顯著改善，而觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)。

4 兩組濾過泡形成情況比較 見表4。兩組在功能型濾過泡上比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組眼內壓、角膜內皮細胞變異系數比較(mmHg)

表3 兩組視力情況比較

表4 兩組濾過泡形成情況比較

5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。在并發癥發生情況上，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

表5 兩組并發癥發生情況比較

討 論

青光眼合并白內障以老年患者較為多發，此類患者往往手術耐受性較差，風險性較高。臨床治療若采取單純性青光眼治療，術后視力恢復效果較差，若行二次手術，則需要重新選擇手術切口，增加手術難度；而采取藥物控制眼壓，單純將白內障摘除雖然能使患者前房結構擁擠改善，并降低眼壓，但局限性較大[3]。因此，同期行白內障和青光眼手術是已成為當前治療青光眼合并白內障的主要方法，已廣泛應用于臨床。目前白內障超聲乳化聯合小梁切除術是青光眼白內障聯合手術的主要術式，其具有手術切口小、損傷小、恢復快等優點，其降壓機制為：濾過性手術形成房水流出通道，利用白內障手術松解周邊房角，以降低眼壓；同時該手術是將5.0 mm厚的人眼晶狀體替換為不足1.0 mm厚的人工晶狀體，解除晶狀體因素，可使中央及周邊前房深度加深，從而解決瞳孔阻滯狀態，另外，超聲乳化白內障吸除術中，切口密閉性良好，有利于術中高灌注壓作用的實現。由于壓力關系，可重新開放部分粘連的房角，且術中使用粘彈劑，可鈍性分離房角粘連，可不同程度增寬房角，從而有效降低眼壓[4-5]。

白內障超聲乳化及人工晶狀體植入與小梁切除術聯合治療可分為雙切口與單切口治療，采取單切口，反復多次在同一切口隧道內進行操作，使炎癥反應加重，對鞏膜組織與濾過區結膜的刺激較大，影響降壓效果。在術中注吸粘彈劑后將小梁切除時，存在長時間的低眼壓期。青光眼合并白內障患者的手術采取雙切口，能減少手術刺激，較常規切口而言具有散光小、自閉性好及術后炎癥反應輕等優點[6]。將鞏膜瓣分開，使得對青光眼小梁切除術的干擾減少。同時采取雙切口術式，因超聲乳化手術切口與小梁手術切口分開，可減少超聲乳化能量對鞏膜組織及濾過泡區結膜組織的刺激，同時可減少器械進出的頻率，因此可使術后濾過泡瘢痕化減少，提高濾過泡的成功率。衡量青光眼手術成功主要是看是否能夠獲得理想的濾過泡，從而使眼壓得以有效控制[7-8]。曾朝霞等[9]研究指出，由于超聲乳化時，房水中的前列腺素、白細胞介素等炎性介質釋放后，可降解小梁網細胞外基質，使房水流出阻力降低，同時超聲波的物理作用和機械作用，對房水的排出也有利。本文研究結果顯示，兩組患者治療后眼壓均顯著改善(P<0.05)，而觀察組改善更顯著(P<0.05)，同時觀察組患者功能型濾過泡顯著多于對照組(P<0.05)，提示白內障聯合青光眼手術兩種切口的手術均能有效控制眼壓，而雙切口控制眼壓效果優于單切口，效果更好，這與文獻報道的結論相一致[10-12]。此外，治療后，兩組裸眼視力及最佳矯正視力均顯著改善，而觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)，提示雙切口白內障超聲乳化聯合小梁切除術可使患者的視力顯著改善，優于單切口手術。白內障手術由于超聲震蕩、器械的操作、晶狀體碎片等，不可避免地可導致角膜內皮細胞損傷，研究顯示[13]，晶狀體硬度與角膜內皮細胞的損傷程度有關，硬度高的患者超聲的作用強度也高，損傷程度就大。角膜內皮細胞損傷若在上中部，一般修復需要3個月左右的時間，若在下部角膜，修復時間一般為1～2個月。因此，在手術中，應盡可能保護角膜內皮細胞。本研究中結果明顯，相較于對照組，觀察組對角膜內皮細胞的損傷較小，可能是由于雙切口減少術中器械的刺激，減少手術切口漏水，更有利于維持前房的穩定性，有效保護角膜內皮。在并發癥上，兩組患者比較無統計學差異性(P>0.05)，但在數據上，觀察組要稍低，提示雙切口手術安全性較高。在臨床實踐中應注意，小梁組織的切除應在前房充滿黏彈劑的狀態下進行，這樣能減少眼壓的波動而導致角膜內皮損傷。為減輕手術并發癥，患者的晶狀體核不宜過硬，否則會損傷角膜內皮，術中可將調節縫線拆除，使鞏膜瓣達水密狀態減少房脈絡膜脫離、早期淺前房等并發癥，術后15 d內，將兩根調節縫線完全拆除，使濾過量增加，促進功能濾過泡形成[14-15]。

綜上所述，雙切口白內障超聲乳化與小梁切除術能有效控制眼內壓，促進功能性濾過泡形成和視力恢復，并發癥發生率低，具有推廣價值。

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