不同術(shù)式膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生及預(yù)防

吳 磊，劉 洋

武漢市第五醫(yī)院骨科(武漢 430050)

下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，若不能有效治療，則可能引起肺栓塞，從而影響患者的生命安全。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)隨著骨科技術(shù)的進(jìn)步得到迅速發(fā)展，但隨之而來(lái)的關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的問(wèn)題也日益凸顯，但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT尚未引起廣大學(xué)者的重視，并且對(duì)于DVT的發(fā)生率，學(xué)者們的研究報(bào)道也存在較大差異，分別在1.5%～17.9%之間[1]。此外，對(duì)于術(shù)后抗凝措施的實(shí)施也存在較大爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可以不使用抗凝措施，除非并存其他危險(xiǎn)因素，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)第8版也支持上述觀點(diǎn)。但在臨床實(shí)踐中，膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓并不少見(jiàn)，甚至出現(xiàn)肺栓塞(PE)導(dǎo)致死亡的報(bào)道。因此不能將所有關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)統(tǒng)稱(chēng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而目前臨床上對(duì)于這些手術(shù)術(shù)后DVT的研究報(bào)道較少[2]。為此，本研究通過(guò)對(duì)我院2014年4月至2015年4月期間在接受韌帶重建手術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性析，探討膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后不同術(shù)式對(duì)DVT發(fā)生的影響，從而為臨床預(yù)防DVT的發(fā)生提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年4月至2015年4月期間在我院接受韌帶重建手術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45歲，BMI<30 kg/m2；無(wú)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前無(wú)DVT，排除凝血功能障礙、原發(fā)性下肢血管疾病、周?chē)窠?jīng)血管病變、下肢感染病史、重要器官病變及惡性腫瘤者。入選的60例患者中，女20例，男40例，患者年齡25～43歲，平均(34.5±3.3)歲，患者平均BMI為(22.8± 1.5)kg/m2，其中前交叉韌帶(ACL)重建手術(shù)34例(ACL組)，后交叉韌帶(PCL)重建術(shù)8例(PCL組)，ACL合并內(nèi)(外)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷重建術(shù)10例(ACL+MCL/LCL組)，PCL合并內(nèi)(外)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷重建術(shù)5例(PCL+MCL/LCL組)，ACL、PCL同時(shí)手術(shù)3例(ACL/PCL組)。患者術(shù)中均使用止血帶，其中使用時(shí)間>120 min者21例，90～120 min者21例，<90 min者18例。

2 研究方法 DVT診斷以靜脈彩色多普勒檢查為準(zhǔn)。在術(shù)前3 d、術(shù)后7 d進(jìn)行靜脈多普勒檢查。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)持續(xù)固定充盈缺損[1]。手術(shù)后靜脈滴注抗生素7～10 d，24～48 h拔引流條，12～14 d拆線(xiàn)。4周拆石膏,在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支架保護(hù)下開(kāi)始主動(dòng)伸屈膝訓(xùn)練,8周部分負(fù)重,12周完全負(fù)重,開(kāi)始過(guò)伸及下蹲訓(xùn)練。術(shù)后6～8個(gè)月恢復(fù)正常生活及輕微體育運(yùn)動(dòng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，本組血栓高發(fā)組與其他組間比較相對(duì)危險(xiǎn)度，采用95%置信區(qū)間(CI)表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 DVT與不同術(shù)式的關(guān)系 見(jiàn)表1。本組共60例患者，其中8例(13.3%)出現(xiàn)下肢靜脈血栓。不同手術(shù)方式術(shù)后DVT發(fā)生率存在明顯差異(P<0.05)，其中PCL組、PCL+MCL/LCL組、ACL+PCL組發(fā)生DVT率顯著高于ACL組(P<0.05)，PCL+MCL/LCL組、ACL+PCL組發(fā)生DVT率顯著高于ACL+MCL/LCL組(P<0.05)。

表1 DVT與不同術(shù)式的關(guān)系

注：LCL表示外側(cè)副韌帶，MCL表示內(nèi)側(cè)副韌帶；與ACL比較，*P<0.05；與ACL+MCL/LCL比較，#P<0.05

2 DVT與止血帶使用時(shí)間關(guān)系 見(jiàn)表2。止血帶使用時(shí)間<90 min組術(shù)后DVT發(fā)生率較>120 min組顯著要低(P<0.05)，其余組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

組 別nDVT發(fā)生[例(%)]相對(duì)危險(xiǎn)度<90min181(5.6)1.0090～120min213(14.3)2.452(0.853～7.342)>120min214(19.0)*5.527(1.347～10.255)

注：與<9 0min比較，*P<0.05

討 論

DVT是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，小腿肌間靜脈叢是DVT的好發(fā)部位，發(fā)病較為隱匿，如血栓進(jìn)一步發(fā)展，則可能會(huì)侵及下腔主要靜脈，栓子一旦落mm則發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性已得到人們的重視，不同國(guó)家和地區(qū)學(xué)者也對(duì)DVT的高發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓的相關(guān)研究報(bào)道鮮少，且對(duì)于血栓發(fā)生率的研究文獻(xiàn)報(bào)道也存在較大差異。陳志榮等[4]觀察發(fā)現(xiàn)160例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者DVT發(fā)生率約為3.1%，賈巖波等[5]、劉亮等[6]、陳廣輝等[7]報(bào)道的發(fā)生率分別為4.9%、15.2%、7.2%。鑒于DVT差異如此之大，臨床學(xué)者對(duì)血栓的預(yù)防及處理措施的爭(zhēng)議也較大，大部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可不考慮進(jìn)行抗凝治療，而有一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該采取常規(guī)抗凝[8]。對(duì)于上述臨床報(bào)道差異較大，筆者根據(jù)臨床實(shí)踐分析認(rèn)為與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式有關(guān)，如年輕患者行半月板切除術(shù)相比于膝骨關(guān)節(jié)炎的中老年患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)要低，而常規(guī)鏡下滑膜切除術(shù)相比于交叉韌帶重建術(shù)則危險(xiǎn)性要更小，因此不同手術(shù)類(lèi)型、不同群體的患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)性均存在差異[9]。本研究中以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶手術(shù)，人群為中青年人群為研究對(duì)象，結(jié)果顯示其發(fā)生DVT有8例(13.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的交叉韌帶重建術(shù)后DVT發(fā)生率12.2%基本一致[10]，盡管較髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的發(fā)生率明顯要低，但該數(shù)據(jù)尚不容忽視。下肢深靜脈血栓形成的主要機(jī)制為靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)。其發(fā)生的主要原因是靜脈內(nèi)膜損傷和靜脈血流瘀滯。軟組織損傷、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)、手術(shù)中的麻醉等均可造成靜脈血流瘀滯，術(shù)后肢體固定可對(duì)靜脈血管造成壓迫，從而降低血流速度，也可導(dǎo)致靜脈血流瘀滯的發(fā)生；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)患者往往會(huì)出現(xiàn)股靜脈受壓變形現(xiàn)象，機(jī)械作用力、外界高能力量的創(chuàng)傷可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)引起的創(chuàng)傷和原有的創(chuàng)傷均可引起血小板聚集，從而出現(xiàn)血管高凝狀態(tài)[11-12]。此外，術(shù)中建立骨隧道反復(fù)屈曲膝關(guān)節(jié)，會(huì)進(jìn)一步加重靜脈內(nèi)膜損傷，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易引起膝關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫，壓迫靜脈內(nèi)膜，使血流緩慢；術(shù)中進(jìn)行建立骨隧道的操作過(guò)程中會(huì)引起很大的創(chuàng)傷，從而減少蛋白C，使血液呈高凝狀態(tài)。因此膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)在以上各種因素的綜合作用下而導(dǎo)致術(shù)后易引發(fā)DVT。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式術(shù)后DVT發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多發(fā)韌帶損傷及后交叉韌帶相關(guān)手術(shù)是術(shù)后DVT高發(fā)手術(shù)類(lèi)型。且相比于DVT發(fā)生率最低的單純性ACL、PCL損傷、PCL合并內(nèi)外側(cè)韌帶損傷及前后交叉韌帶損傷發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者認(rèn)為，后交叉韌帶相關(guān)手術(shù)術(shù)后DVT高發(fā)，是由于重建術(shù)中移植的韌帶通過(guò)骨隧道時(shí)，PCL脛骨止點(diǎn)脛骨后窩關(guān)節(jié)面下方較深部位，與脛骨隧道間形成“Killer”角，移植韌帶拉入股骨隧道時(shí)，會(huì)承受較大阻力；后交叉韌帶損傷多由暴力所致，腘窩分布的血管較多，易導(dǎo)致腘窩部相鄰靜脈內(nèi)膜發(fā)生損傷。多韌帶手術(shù)術(shù)后DVT高發(fā)的因素主要包括以下幾個(gè)方面：①外界高能量創(chuàng)傷不僅會(huì)導(dǎo)致多發(fā)韌帶損傷，且會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷靜脈內(nèi)膜；②對(duì)于多發(fā)韌帶進(jìn)行損傷修復(fù)時(shí)止血帶的應(yīng)用時(shí)間及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，以及術(shù)后多切口的疼痛，影響患者術(shù)后活動(dòng)。近年來(lái)，止血帶廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中，其不但可使術(shù)中出血有效減少，并且可提供良好的手術(shù)術(shù)野。但止血帶也存在缺陷，使用后會(huì)造成紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，變形能力下降，增加術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其次止血帶使用后會(huì)阻斷遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺氧，產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷。手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶的應(yīng)用會(huì)造成疼痛，造成血小板聚集，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。李春會(huì)等[13]報(bào)道膝關(guān)節(jié)置患術(shù)中不用止血帶者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于應(yīng)用止血帶者。本研究中結(jié)果也顯示，止血帶使用時(shí)間在120 min以上者，較使用時(shí)間小于90 min者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)要高3倍以上，發(fā)生率高達(dá)19.0%。考慮原因?yàn)椋褐寡獛褂脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物，導(dǎo)致體內(nèi)高凝狀態(tài)增強(qiáng)，凝血因子聚集及凝血抑制因子消耗，會(huì)加重靜脈血液瘀滯，引發(fā)高凝狀態(tài)。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后預(yù)防DVT，筆者的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前評(píng)估全身狀況，鼓勵(lì)患者勤翻身，對(duì)于術(shù)前禁食水時(shí)間較長(zhǎng)者，予以補(bǔ)液2000 ml；②術(shù)中將止血帶的使用時(shí)間盡量減少，術(shù)后將患肢抬高，彈力繃帶固定患肢，早期功能鍛煉，對(duì)患者進(jìn)行DVT評(píng)估，高危患者術(shù)后24 h給予4000 IU低分子肝素鈣，連續(xù)7 d，并對(duì)患者的病情進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，應(yīng)盡早給予治療(放置下腔靜脈臨時(shí)濾器或藥物治療)。本研究不足之處在于研究對(duì)象僅為正常中青年人群，而對(duì)于中老年群體及合并基礎(chǔ)疾病的其他群體并未納入研究。有研究指出，肥胖、高血壓病、高甘油三酯血癥、糖尿病等均是術(shù)后DVT發(fā)生的高危險(xiǎn)因素[14]，另外本研究未能反映出院外靜脈血栓發(fā)生情況，僅涉及住院患者的血栓發(fā)生率。近期有學(xué)者報(bào)道1例ACL重建術(shù)后院外PE死亡[15]，因此未來(lái)還應(yīng)對(duì)普通人群關(guān)節(jié)鏡交叉韌帶重建術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間追蹤隨訪。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后DVT總體發(fā)生率較高，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶、后交叉韌帶、多條韌帶重建是DVT發(fā)生的高危因素，因此對(duì)止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)及易栓手術(shù)給予足夠的重視，采用必要的抗凝措施進(jìn)行預(yù)防。

[1] 黃大社,劉 君,劉興邦,等.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(5)：586-588.

[2] 張 磊,陳百成,馬世云,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶異體肌腱重建術(shù)后引流留置與否的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2)：267-269.

[3] 張 磊,陳百成,馬世云,等.關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)后留置引流與否的對(duì)比臨床研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(5)：443-445.

[4] 陳志榮,郭浩輝,孫克寧,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體肌腱重建術(shù)的臨床應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(12)：1445-1447.

[5] 賈巖波,梁子紅,任逸眾,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防及治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(2)：153-155.

[6] 劉 亮,成文浩,裴 征,等.利伐沙班和低分子肝素預(yù)防關(guān)節(jié)鏡下膝多發(fā)韌帶損傷重建術(shù)后下肢深靜脈血栓的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(6)：17-20.

[7] 陳廣輝,王洪偉,高 鋒,等.個(gè)體化手術(shù)入路在膝關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2017,40(7)：618-622.

[8] 陳石玉,羅建光,智云龍,等.髖關(guān)節(jié)鏡輔助下空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6)：626-627.

[9] 郭發(fā)金,馬 娜,吳明曉,等.超聲對(duì)老年骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的評(píng)價(jià)及隨訪[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(11)：1217-1220.

[10] 朱月峰,岳 明.雙下肢直接法多層螺旋CT靜脈造影術(shù)對(duì)外傷骨折下肢深靜脈血栓的早期診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,24(7)：524-526.

[11] 黃 萍,趙 晶.骨科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(4)：110-112.

[12] 袁雪萍,姚麗文,呂偉波,等.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防及中西醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,23(34)：4420-4423.

[13] 李春會(huì),李惠玲,鄒葉芳,等.中老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的綜合干預(yù)策略研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(5)：532-536.

[14] 楊 梅,劉燕芳,方菊飛,等.膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(14)：102-103.

[15] 李 強(qiáng),張智輝,林少芒,等.低分子肝素聯(lián)合法華林在預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(6)：1158-1160.