膽道塑料支架聯合熊去氧膽酸治療高齡危重膽總管巨大結石臨床研究*

王 羊,張 成,趙寶國，張瑞鵬

1.陜西省咸陽市中心醫院肝膽外科(咸陽712000)，2.陜西省人民醫院血管外科(西安 710068)

膽總管結石大多可經內鏡治療，但在高齡患者，尤其在結石過大過多時，一般大于1.5 cm，患者因為心肺功能差，梗阻性黃疸，急性重癥膽管炎等，或存在其他疾病，病情危重，不能耐受長時間、復雜的內鏡操作，導致膽總管巨大結石及鑄型結石等內鏡取石也有一定困難[1-2]，更不能耐受開腹手術治療，給治療帶來困難。隨著年齡的增長，生活水平的提高，80歲以上者膽管結石患病率可達38%～53%。老年膽管結石通常會反復發作，老年人常伴有心血管系統、呼吸系統疾病及糖尿病等慢性器質性疾病，身體機能衰退，往往會使膽結石病情加重，容易發生膽囊穿孔、壞疽，化膿性膽管炎，可進展為感染性休克，甚至死亡。同時上述慢性基礎病會降低機體對手術的耐受性，術中CO2氣腹對心肺功能和循環系統有不同程度的影響，嚴重者可導致心律失常，呼吸心跳驟停，手術后易出現多種并發癥。為探討高齡膽總管結石患者治療的安全性，我們應用內鏡下膽道塑料支架置入術，術后待膽道梗阻解除及膽管炎控制后，口服熊去氧膽酸片治療高齡膽總管結石，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組103例患者中，男40例，女63例，年齡67～81歲，中位年齡74歲，發病時均有不同程度右上腹疼痛、寒顫、高熱等急性膽管炎癥狀，有15例患者有不同程度感染性休克存在，術前根據病史，癥狀，體征，上腹部B超，磁共振膽道水成像(MRCP)及內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)確診為膽總管巨大結石，結石直徑均大于1.5 cm，經十二指腸鏡下取石困難，則放置經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)引流膽道，103例膽管巨大結石患者中，合并高血壓18例，合并糖尿病15例。103例患者中第一次手術103例取石困難患者在常規ERCP后均成功置入塑料支架，1例高齡術后2天心梗去世，1例并發急性重癥胰腺炎不入組，1例十二指腸穿孔不入組，共入組100例。按治療方法不同分為治療組和對照組各50例。治療組男19例，女 31例；平均年齡(65±12)歲；膽囊切除術史 8 例；多發結石37 例，大結石6例， 多發合并大結石 12例；平均結石大小(1.6±0.6)cm。對照組男20例,女 30 例；平均年齡(66±9)歲；膽囊切除術史 6 例；多發結石 15 例,大結石7 例,多發合并大結石 13 例；平均結石大小(1.6±0.5)cm。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05 ),見表1。

表1 治療組和對照組一般資料比較

2 治療方法 先行內逆行胰膽管造影(ERCP)，證實為膽總管巨大結石，行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)，行網籃、球囊取石，由于結石巨大取石不成功。在病情允許的情況下，行機械碎石后再行取石，由于結石硬度較大，碎石不成功，仍未取出結石，據造影所顯示結石位置，將導絲插入膽總管并超過結石上方，放置直徑10 Fr塑料膽道支架，支架前端越過結石上1 cm，下端剛露出十二指腸乳頭外，見膽汁流入十二指腸，支架置入成功。因為良性病變，臨時放置，筆者挺向于放置膽道塑料支架，金屬支架不易取出,價格昂貴，不建議放置。支架放置成功后隨機分組，治療組給予熊去氧膽酸片,每日600 mg,分早晚2次口服;對照組未給任何口服溶石藥物或安慰劑，入組病例均隨訪6月至1年，行第 2 次 ERCP 拔除支架并再次取石,如第 2 次ERCP 無法取盡,則再次置入支架,分別在第 1 次ERCP 放置支架時和在隨訪后第 2 次ERCP 取出支架時測量結石的最大直徑(對于有多發性結石的患者,則測量其中的最大結石的最大直徑) 采用結石的最大直徑來表示結石的大小。

3 觀察項目 比較治療組和對照組膽總管結石直徑大小及結石數目,第2次ERCP取石成功率，取石時間,以及兩組術后并發癥。

4 統計學方法 采用 SPSS 11. 0 統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；取石成功率比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

第一次手術100例取石困難患者在常規ERCP后均成功置入塑料支架，兩組近期并發癥：急性輕型胰腺炎治療組4例，對照組5例，差異無統計學意義(P=0.313)；總共有50例患者出現不同程度的腹痛及發熱，給予對癥治療后好轉；兩組均無膽道感染，乳頭出血，穿孔等并發癥。術后遠期并發癥：治療組3例，結石復發1例，反流性膽管炎2例；對照組8例，結石復發6例，反流性膽管炎2例，兩組間差異有統計學意義(P=0.018),見表2。兩組均無明顯藥物不良反應發生。治療組第2次行ERCP顯示結石最大直徑為(0.801±0.213)mm，結石數目(0.81±0.315)個/例，有48例取出結石，平均取石時間(28.151±6.69)min，取石成功率48/50(96%)，未取出之結石再次放置塑料支架；對照組第2次行ERCP顯示結石最大直徑為(1.571±0.621)mm，結石數目(1.51±0.731)個/例，有20例取出結石，平均取石時間(41.137±9.97)min，取石成功率20/50(40%)，未取出之結石再次放置塑料支架，兩組差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 治療組和對照組內鏡取石情況比較

討 論

ERCP(內鏡逆行性胰膽管造影)及EST(內鏡下Oddi括約肌切開取石)的進步是膽總管結石患者的一大福音，因其微無創，住院時間短，恢復快而受到醫生及患者的歡迎，目前我國大部分醫院是消化內科開展，我院是肝膽外科開展，自2000年開展ERCP以來，我科室已累計完成十二指腸鏡下取石1萬余例，大部分膽總管結石可以通過ERCP-EST取出，但對于膽總管結石過于巨大，結石硬度較大，患者高齡，梗阻性黃疸，急性膽管炎以及合并較多基礎疾病，患者不能耐受時間長手術時，膽道支架置入不失為一種理想治療方法，為后期進一步手術贏取時間。

膽道支架在治療膽總管巨大結石主要有兩方面作用，一方面通過支架的引流作用，可以治療或預防急性膽管炎，解除結石引起的膽道梗阻，達到減壓退黃的效果，對膽道良性狹窄病變也有疏通膽道作用[3-4]；通過呼吸運動，膽道蠕動等，使支架對結石進行不斷摩擦，結石逐漸變小或碎裂，與直接取石的患者相比，支架置入術后2次取石的患者操作耗時更短，結石更易碎[5-6],另一方面，對于不能承受其他手術操作的高齡且合并多臟器功能不全者，膽道支架可以作為姑息性治療，緩解急性膽管炎或梗阻性黃疸等癥狀[7]。熊去氧膽酸能使膽汁酸分泌增加，并使膽汁成分改變[8]，降低膽汁中膽固醇及膽固醇脂，有利于結石中的膽固醇逐漸溶解。

針對膽道支架種類的選擇，金屬支架雖通暢時間長但成本高，考慮到是臨時放置，筆者傾向于選擇塑料支架。有文獻報道全覆膜自膨式金屬支架治療復雜性膽總管結石[9]，主要是因為金屬支架直徑大，引流更充分，引流通暢時間長，但是高昂的成本限制了它的推廣。也有學者認為乳頭小切開加大柱狀球囊擴張，放置多根塑料支架效果更好[10]，但大球囊擴張易導致乳頭撕裂穿孔可能。

本組患者采用較大直徑的10 Fr 支架，6 個月通暢率為50%。但是支架堵塞后仍可利用支架與結石之間的間隙引流膽汁，并且支架還可防止結石嵌頓[11-12]，一般不必更換支架。支架置入術后可能發生逆行急性膽管炎，本組有3 例急性膽管炎，給予靜脈抗生素治療后均好轉。膽總管巨大結石容易導致梗阻性黃疸、急性膽管炎，患者一般狀態較差，在急癥情況下開放性手術風險較大，放置膽道支架一方面可以使結石縮小，為下一次ERCP 取石提供條件；另一方面可以緩解梗阻性黃疸、急性膽管炎，為擇期開放性手術做好準備。也有報道對于巨大結石放置鼻膽管引流，對于梗阻性黃疸能夠起到引流作用，引流管與結石之間的摩擦以及每日的沖洗也可縮小結石[13]。筆者的經驗是，鼻膽管引流不充分，引流管的體外管理給患者帶來了不便，不適宜長期引流；短期內對于泥沙樣結石的沖洗、引流有一定作用。本組有4 例結石大小沒有明顯變化，第2 次取石失敗，重新放置膽道支架，繼續引流。由于熊去氧膽酸能使膽汁酸分泌增加，并使膽汁成分改變，降低膽汁中膽固醇及膽固醇脂，有利于結石中的膽固醇逐漸溶解[14]，所以在膽道支架史膽道通暢引流情況下，配合使用熊去氧膽酸片，使膽道結石溶解，結合膽道支架的作用，可以使大結石變小，小結石溶解排出，盡可能為下一次ERCP取盡結石創造條件，也有報道放置膽道支架的同時口服熊去氧膽酸和膽酸鈉治療膽總管巨大結石，效果優于單純放置膽道支架[15]。本次研究表明，對于膽總管巨大結石，特別是難取性膽管結石患者，膽道支架聯合熊去氧膽酸片治療效果優于單純使用膽道支架治療,值得臨床推廣應用。

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