不同體位腰麻對(duì)肛周疾病患者心率變異性及舒適度影響研究

楊雄眺,覃 軍,彭小敏,郭宏財(cái)

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科(深圳518116)

肛周疾病手術(shù)麻醉方式有全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉及局部麻醉。其中，腰麻是通過椎管內(nèi)穿刺把局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液，直接阻滯脊神經(jīng)，從而阻滯交感、感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,其特點(diǎn)起效快、鎮(zhèn)痛效果確切，越來越多應(yīng)用于此類手術(shù)[1]。腰麻會(huì)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，原因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能的改變，而心率變異性(HRV)是反應(yīng)心臟自主神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)均衡指標(biāo)。本研究觀察不同體位腰麻對(duì)肛周疾病患者心率變異性及舒適度影響。

資料與方法

1 一般資料 本次臨床研究已經(jīng)過深圳市龍崗中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取我院2016年9月至2017年9月行常見肛周疾病手術(shù)治療的患者共60例，其中痔瘡36例，肛周膿腫11例，肛瘺6例，肛裂7例。男28例，女32例。年齡17～53歲。ASA I～I(xiàn)I級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為坐位組和側(cè)位組，每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低血容量、脊椎外傷、穿刺部位感染、凝血功能異常、心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、神經(jīng)官能癥、糖尿病、高血壓疾病、術(shù)前使用心血管活性藥物及未能配合椎管內(nèi)麻醉穿刺操作。

2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，未給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥。入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度及心率變異性監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，滴注林格氏液，補(bǔ)液速度為10～15 ml/(kg·h)。坐位組操作如下：使用自制簡(jiǎn)易坐位麻醉固定架，患者坐位于手術(shù)床，雙手平放于托臺(tái)上，選 L3～4椎間隙直接用25 G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，穿刺針尖斜面朝向骶尾部，見有清亮腦脊液流出后勻速注入藥液2 ml(1%羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖溶液1 ml)。注藥速度為0.05 ml/s。注藥后患者保持坐位5 min。側(cè)位組操作如下：低頭屈膝，選L3～4椎間隙麻醉操作，注入與坐位組相同藥液，給藥速度與坐位組一致。兩組平側(cè)位，麻醉平面確切后均擺截石位行肛腸科手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，血壓下降未超過基礎(chǔ)血壓的30%不給予血管活性藥物處理。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①兩組患者麻醉前( T0)、注藥后5 min( T1)、10 min( T2)、15 min( T3)、20 min( T4)及30 min( T5)時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率。采用美國(guó)通用電氣 B650病人監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓及心率，美國(guó)迪姆 DMS300-4 A動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè) HRV各指標(biāo)(TP、LF、HF、LF/HF比值)。②痛覺阻滯維持時(shí)間(會(huì)陰部痛覺阻滯起效至恢復(fù)的時(shí)間)及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間(運(yùn)動(dòng)阻滯起效到Bromage評(píng)分為0分的時(shí)間)、恢復(fù)自主排尿時(shí)間。采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度: 雙下肢活動(dòng)自如，雙下肢肌力與麻醉前無差別為0分; 雙下肢抬升受限，膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)為1分;膝關(guān)節(jié)不能屈膝為2分; 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為3分。③坐位組和側(cè)位組患者手術(shù)過程中鎮(zhèn)痛效果比較。優(yōu)：術(shù)中無疼痛感及牽拉感，無肛門收縮動(dòng)作及肛門括約肌松弛，術(shù)中不需要輔助使用麻醉藥;良：術(shù)中輕度疼痛感及牽拉感，有輕微的肛門收縮及肛門括約肌松弛，術(shù)中不需要輔助使用麻醉藥;差:術(shù)中疼痛感及牽拉感明顯，有肛門收縮且影響手術(shù)操作，需要輔助使用麻醉藥；不滿意：麻醉效果不能滿足手術(shù)需求，需要更改麻醉方式。④記錄麻醉后的不良反應(yīng)情況：尿潴留、低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、頭痛及胸悶。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者性別、年齡、身高及體重等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者不同時(shí)段血壓、心率和HRV變化 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)段血壓、心率和HRV變化

坐位組T1、T2、T3、T4、T5的SBP、DBP、HR、TP、HF及LF與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。側(cè)位組T1、T2、T3的SBP、DBP、HR、TP、LF及HF與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。側(cè)位組T3、T4、T5的TP、LF及HF與T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，T4、T5的LF及LF/HF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者阻滯時(shí)間比較 見表3。 兩組會(huì)陰部阻滯時(shí)間及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組恢復(fù)自主排尿時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者阻滯時(shí)間比較(min)

4 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較 見表4。兩組患者術(shù)中麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較 [例(%)]

5 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 見表5。側(cè)位組發(fā)生低血壓7例、心動(dòng)過緩4例、惡心嘔吐1例、胸悶2例。坐位組均未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐及胸悶。坐位組出現(xiàn)尿潴留3例，側(cè)位組出現(xiàn)尿潴留2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 [例(%)]

討 論

腰麻被廣泛用于腹部及以下部位手術(shù)，其麻醉穿刺體位國(guó)內(nèi)大多采用側(cè)臥位，坐位麻醉應(yīng)用較少。心率變異性(HRV)是指心臟跳動(dòng)周期時(shí)間內(nèi)的變異，是指持續(xù)心搏間R-R 間期的細(xì)小變化，產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)自主節(jié)律的調(diào)節(jié)，反映心臟水平交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的重要指標(biāo)[2-3]。TP 代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率; LF、HF 分別表示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài);LF/HF比值表示交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)[4-5]。HRV主要受高級(jí)神經(jīng)中樞以外的低級(jí)反射中樞調(diào)控，反映自主神經(jīng)受傷害刺激及麻醉藥物共同作用的結(jié)果[6]。本研究中患者均采用腰麻處理，腰麻對(duì)交感神經(jīng)纖維的阻滯使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張、靜脈淤血， 因而減少了心輸出量， 造成血壓下降。麻醉阻滯平面越高，血壓及心率下降越明顯，側(cè)位組T1～3各時(shí)間點(diǎn) SBP、DBP、心率 HR呈下降趨勢(shì)，這說明腰麻起效尚未固定麻醉平面的時(shí)間內(nèi)，通過增快心率增加心輸出量維持血壓穩(wěn)定，動(dòng)脈血壓升高時(shí)，可引起壓力感受性反射，其反射效應(yīng)是心率減慢，血壓升高同時(shí)，回心血量也增加，心房?jī)?nèi)壓增高，刺激位于心房?jī)?nèi)迷走神經(jīng)，而引起心臟反射。心率變異性正是反應(yīng)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，本研究中側(cè)位組LF/HF比值在各觀測(cè)點(diǎn)呈下降趨勢(shì)，說明其心臟平衡狀態(tài)受到抑制，而坐位組維持穩(wěn)定。坐位腰麻可使麻醉阻滯平面局限于肛周區(qū)域，僅阻滯支配肛周區(qū)域的骶段脊神經(jīng)根，未對(duì)交感和副交感造成實(shí)質(zhì)影響，坐位組 T1～5的SBP、 DBP、HR、TP及 LF與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究采用坐位25G針腰麻患者穿刺點(diǎn)滲血少，術(shù)后腰背部不適發(fā)生率低，對(duì)患者創(chuàng)傷輕微[7]。麻醉起效后能配合術(shù)者擺放調(diào)整術(shù)式體位，避免體位性神經(jīng)損傷，提高患者舒適度。術(shù)后雙下肢肌力基本不受影響，僅有不同程度的沉重感，能盡早下床活動(dòng)自行排尿，降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率低[8]。會(huì)陰部鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)短比較，坐位組較臥位組維持時(shí)間更長(zhǎng)。

本研究中存在不足之處，坐位腰麻局部麻醉藥聚集于骶尾神經(jīng)根處，可能增加局麻藥神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)，可能與局部麻醉藥物劑量及濃度有關(guān)，而本研究劑量安全性已被證實(shí)[9-10]。尿潴留也是值得關(guān)注的，其可能與術(shù)后傷口疼痛、肛門填塞過緊以致壓迫尿道、不適應(yīng)臥床排尿體位及藥物對(duì)骶神經(jīng)阻滯的殘余作用有關(guān)，需綜合分析排除。

綜上所述，本研究認(rèn)為坐位腰麻對(duì)肛腸手術(shù)患者自主神經(jīng)系統(tǒng)影響小，對(duì)心率變異性影響小。

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