急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現特征及臨床價值研究*

沈麗萍，汪自龍

復旦大學附屬中山醫院青浦分院(上海 201700)

急性心肌梗死是臨床上常見的冠心病之一，其是因冠狀動脈阻塞，供應血管急劇中斷或減少，從而引起心肌持續缺血[1-3]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死較為多見的類型之一，其病死率也常較高，早期診斷和治療對患者預后具有重要價值。冠狀動脈造影是診斷STEMI患者的金標準[4-5]，心電圖常用于初步診斷心肌梗死患者，其具有簡便、無創、有效的優點，但目前心電圖在STEMI患者表現特征研究較少，尚未達成統一的研究共識，仍需進一步研究和探討。本研究分析STEMI患者心電圖表現特征及臨床價值，現報道如下。

對象和方法

1 研究對象 回顧性分析2016年1月至2017年12月我院收治的116例STEMI患者的臨床資料，根據其心電圖特征分為QRS終末扭曲、非QRS終末扭曲組，分別為50例，66例。納入標準：①患者均符合STEMI的診斷標準[6]；②無主動脈夾層、心腦血管疾病者；③無肝、腎、肺等臟器功能障礙者；④患者均簽署檢查知情同意書；⑤本研究經醫院倫理委員會批準和同意；⑥無精神異常者；⑦患者臨床資料完整，經冠狀動脈造影確診。排除標準：①先天性心臟疾病者；②合并主動脈夾層、心腦血管疾病者；③合并肝、腎、肺等臟器功能障礙者；④患者未簽署檢查知情同意書；⑤患者臨床資料不完整或失訪者；⑥精神異常者。

2 研究方法 患者發病時均進行心電圖檢查，采用18導聯心電圖進行檢測，三個通道共同記錄，患者可多次心電圖檢查以便動態觀察。心電圖標準：V1～V3導聯ST段抬高大于0.2 mV，除aVR導聯外，其余導聯ST段抬高0.1 mV[7]。

結 果

1 兩組患者臨床資料特點比較 見表1。QRS終末扭曲心肌梗死患者年齡、CK高值、CK-MB高值及ST抬高導聯數目高于非QRS終末扭曲患者，其發病至入院時間低于非QRS終末扭曲患者，兩組比較均具有統計學差異(P<0.05)；QRS終末扭曲心肌梗死患者Killp>1級率、病死率分別為40.0%、20.0%高于非QRS終末扭曲的13.6%、12.1%，兩組比較均具有統計學差異(P<0.05)；兩組患者在性別、合并癥、梗死位置、ST抬高導聯數目、溶栓治療方面無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床資料特點比較

2 心電圖特征 見表2。116例STEMI患者合并心律失常94例(81.0%)；房性早搏9例(7.8%)，陣發性室速18例(15.5%)，陣發性房速7例(6.0%)，完全性右束支阻滯9例(7.8%)，室性早搏29例(25.0%)，房顫8例(6.9%)；伴有缺血性J波心肌梗死29例，其中室性心律失常19例，發生率為65.5%；無缺血性J波心肌梗死患者87例，其中室性心律失常30例，發生率為34.5%；伴有缺血性J波心肌梗死患者室性心律失常發生率為65.5%高于無缺血性J波患者34.5%，比較具有統計學差異(P<0.05)。

表2 兩組患者心電圖特征特點比較

3 心電圖判斷梗死血管的部位 見表3。心電圖判斷梗死血管與冠狀動脈造影比較，判斷正確99例，判斷錯誤11例，無法判斷6例。

表3 心電圖判斷梗死血管的部位(例)

討 論

STEMI是危險人類健康較為多見的心血管疾病之一，其發病率較高，致死率及致殘率均較高，患者急性發作時常出現劇烈胸前區疼痛，可伴有休克、心律失常等[8-9]，部分患者可發生猝死。因此，早期診斷和治療對患者預后具有重要價值。冠狀動脈造影是診斷冠心病首選的金標準，但其具有一定的創傷性，操作較為復雜，部分患者不易耐受[10]。心電圖是診斷STEMI患者較為常用、簡便、有效的手段之一，目前應用也較為廣泛[11]。STEMI患者發作時，心電圖可出現一定的特征性表現，心電圖及冠狀動脈造影在梗死血管方面的判斷也具有一定的相似價值。目前關于心電圖在急性心肌梗死患者的大樣本研究較少，其診斷敏感性也不確切[12-13]。

筆者研究發現，QRS終末扭曲心肌梗死患者年齡、CK高值、CK-MB高值及ST抬高導聯數目高于非QRS終末扭曲患者，其發病至入院時間低于非QRS終末扭曲患者，比較均具有統計學差異(P<0. 05)；QRS終末扭曲心肌梗死患者Killp>1級率、死亡率分別為40.0%、20.0%高于非QRS終末扭曲13.6%、12.1%，比較均具有統計學差異(P<0.05)；兩組患者在性別、合并癥、梗死位置、ST抬高導聯數目、溶栓治療方面無統計學差異(P>0.05)；這一結果與國內相關研究相一致[14]，QRS波終末扭曲也是急性心肌梗死患者預后不良的獨立危險因素之一，因此可通過上述臨床指標可早期評估患者病情及預后，同時也可給予針對性的干預處理措施。筆者也發現，116例STEMI患者合并心律失常94例(81.0%)；房性早搏9例(7.8%)，陣發性室速18例(15.5%)，陣發性房速7例(6.0%)，完全性右束支阻滯9例(7.8%)，室性早搏29例(25.0%)，房顫8例(6.9%)；伴有缺血性J波心肌梗死患者室性心律失常發生率為65.5%高于無缺血性J波患者34.5%，比較具有統計學差異(P<0.05)；因此STEMI患者心律失常的發生率較高，室性早搏、陣發性室速也較為多見，有助于早期診斷和干預，同時心律失常也是患者預后不佳的、難治的重要因素[15-16]，尤其是伴有缺血性J波STEMI患者。筆者研究也發現，心電圖判斷梗死血管與冠狀動脈造影比較，判斷正確99例，判斷錯誤11例，無法判斷6例，引起判斷錯誤或無法判斷的主要原因多集中在下壁心肌梗死，造成心電圖誤診或漏診的因素與以下因素有關：首先，未能進行常規18導聯，尤其是右心導聯V3R-V5R，對下壁心肌梗死患者應仔細觀察和判斷；其次，未能及時復查心電圖，對R波前后振幅變化也未能全面分析。部分安裝心臟起搏器患者出現心電圖的改變，對ST段抬高心肌梗死壓低的臨床分析愛存在不足。臨床上分析STEMI心電圖時應注意規避或減少上述影響因素，進而減少誤診或漏診，對于心電圖不典型者可結合心肌酶譜進行診斷[17]。

綜上所述，心電圖對STEMI患者梗死部位、病情及預后具有較高的評估價值，QRS終末扭曲STEMI患者病情較重、預后常不佳，值得臨床進一步應用和推廣。但通過心電圖判斷梗死血管存在一定的誤診或無法判斷。

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