惡性青光眼31例手術(shù)療效研究*

李春花，閔 慧，惠 娜，馬為梅，張 倩

西安市第四醫(yī)院(西安710004)

青光眼是臨床上常見(jiàn)的眼科疾患，是全世界不可逆性致盲的首位致病原因[1]，其中惡性青光眼是一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的特殊類型的閉角型青光眼，亞洲地區(qū)特別是中國(guó)是閉角型青光眼的高發(fā)區(qū)[2]。惡性青光眼可導(dǎo)致患者眼前房全部消失，不斷上升的眼壓可嚴(yán)重?fù)p傷視功能，對(duì)患者的視力影響很大，若臨床未能及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者失明。目前惡性青光眼的主要治療方法包括藥物、手術(shù)、激光治療[3]。近年有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)常規(guī)的超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)(Phaco+IOL)治療惡性青光眼取得了成功[4]。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)常規(guī)Phaco+IOL治療惡性青光眼，術(shù)后仍出現(xiàn)淺前房和高眼壓，晶狀體后囊膜切開(kāi)以及玻璃體前界膜切開(kāi)等對(duì)療效都存在一定程度的局限性。目前隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的發(fā)展，對(duì)惡性青光眼的治療有了新的方向。23G 微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)[5-6]，因此，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景，現(xiàn)將我院2013年1月到2016年12月間收治經(jīng)藥物治療無(wú)效，行白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶體植入、23G前部玻璃體切除、晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)治療的惡性青光眼31例31只眼患者的治療結(jié)果，報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 于2013年1月到2016年12月就診于西安市第四醫(yī)院的惡性青光眼患者共31例31只眼。其中誘發(fā)因素為小梁切除術(shù)者25只眼，外傷3只眼，自然發(fā)生者3只眼。男性8例8眼，女性23例23眼，年齡45～78歲，平均(63.1±11.8)歲。惡性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合Levene[7]的惡性青光眼的現(xiàn)代概念：高眼壓藥物控制不佳，前房消失或淺前房，超聲生物顯微鏡檢查顯示睫狀環(huán)阻滯，同時(shí)進(jìn)行濾過(guò)泡熒光染色排除濾過(guò)泡滲漏，超聲生物顯微鏡檢查排除睫狀體脫離，B超超聲波檢查排除脈絡(luò)膜脫離，脈絡(luò)膜滲出，脈絡(luò)膜出血以及眼內(nèi)占位性病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有多功能臟器衰竭的患者;②曾患有色素膜炎，視網(wǎng)膜脫離；③因外傷導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼；④晶體核≤Ⅱ級(jí)；⑤不能堅(jiān)持隨訪半年以上患者。所有納入的患者均簽署研究?jī)?nèi)容知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法 手術(shù)方式為：白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶體植入、23G前部玻璃體切除、晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因+0.75%布比卡因混合后球周浸潤(rùn)麻醉，做透明角膜緣切口，前房注入粘彈劑，分離粘連虹膜組織，環(huán)形撕囊，水分離，超聲碎核，注吸皮質(zhì)，植入人工晶體于囊袋內(nèi)，自角膜緣3.5 mm 睫狀體平坦部，使用23G穿刺刀做鞏膜穿刺，伸入玻切頭，在瞳孔區(qū)直視可見(jiàn)的情況下行23G玻璃體切割術(shù)，切開(kāi)晶狀體后囊膜，大小約4 mm×4 mm，切割完畢，拔出玻璃體切割頭，濕棉簽按壓切口，未見(jiàn)切口處滲漏，用平衡鹽溶液形成前房，水密切口，地塞米松2.5 mg半球后注射，包術(shù)眼。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗炎，必要時(shí)再進(jìn)行脫水和輔助降眼壓治療。

3 觀察項(xiàng)目 術(shù)后隨訪1天、1周、2月、3月，詳細(xì)記錄最佳矯正視力(Best corrected visual acuity，BCVA)，以LogMAR矯正、眼壓(Intraocular pressure，IOP)、前房深度(Anterior chamber depth)、手術(shù)并發(fā)癥(Surgical complications)等，隨訪時(shí)間為6～9個(gè)月，平均為6個(gè)月。

4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)成功與否按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：視力表(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn))提高2行以上;前房形成良好，不需要使用睫狀肌麻痹藥物維持；不用任何降眼壓藥物，眼壓≤21 mmHg。

結(jié) 果

1 手術(shù)前后BCVA比較 見(jiàn)表1。術(shù)前平均BCVA(1.81±0.69)，術(shù)后第1天的平均BCVA(0.91±0.13)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.73，P<0.05)；術(shù)后1周平均BCVA(0.85±0.11)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.17，P<0.05)；術(shù)后2月平均BCVA(0.82±0.13)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.46，P<0.05)；術(shù)后3月平均BCVA(0.81±0.11)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.33，P<0.05)。

2 手術(shù)前后眼壓比較 見(jiàn)表1。術(shù)前平均眼壓(52.21±5.76)mmHg，術(shù)后第1天的平均眼壓(17.48±4.22)mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.73，P<0.05)；術(shù)后1周平均眼壓(14.20±1.79)mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.71，P<0.05)；術(shù)后2月平均眼壓(14.40±1.87) mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.09，P<0.05)；術(shù)后3月平均眼壓(14.54±2.25)mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.19，P<0.05)。

3 手術(shù)前后前房深度比較 見(jiàn)表1。術(shù)前前房深度(0.87±0.13)mm，術(shù)后第1天的前房深度(1.55±0.22)mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.51，P<0.05)；術(shù)后1周前房深度(1.90±0.13)mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-34.05，P<0.05)；術(shù)后2月前房深度(2.52±0.22)mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-37.69，P<0.05)；術(shù)后3月前房深度(2.84±0.14)mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-64.28，P<0.05)。

表1 31只眼術(shù)前、術(shù)后BCVA、眼壓、前房深度比較

4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后2只眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)B超檢查確診，給予包術(shù)眼，地塞米松5.0mg半球后注射，1次/d，妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，6次/d；治療1～2周后眼壓回升，眼底檢查視網(wǎng)膜平伏，球形隆起消失，B超檢查脈絡(luò)膜脫離消失；3只眼發(fā)生角膜水腫，經(jīng)小牛血清去蛋白眼用凝膠治療1周后恢復(fù)清亮；1只眼發(fā)生玻璃體積血，為中等量，給予半臥位、制動(dòng)，卵磷脂絡(luò)合碘膠囊、和血明目片口服治療，3周后玻璃體積血吸收，眼底可見(jiàn)。

5 手術(shù)療效 本組31例31眼治療成功29例29眼，成功率93.55%。

討 論

惡性青光眼又稱之為睫狀環(huán)阻滯性青光眼[6]，除傳統(tǒng)概念所指閉角型青光眼濾過(guò)手術(shù)后發(fā)生的惡性青光眼以外，其他眼科手術(shù)后甚至非手術(shù)因素均可發(fā)生惡性青光眼。目前惡性青光眼的發(fā)病原因以及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[7]，一般認(rèn)為其共性在于房水向后逆流至玻璃體周圍或玻璃體內(nèi)，故也稱之為“房水迷留性青光眼”。在閉角型青光眼的患者中，特別是若術(shù)前眼壓控制不良，術(shù)中出現(xiàn)淺前房和后房壓力升高是因房水逆流引起的[8]。

惡性青光眼治療的目的在于盡快解除房水通路上的多種阻滯，使前后房溝通，切斷惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前常用的藥物治療為局部睫狀肌麻痹劑，散瞳劑，降眼壓藥物，高滲劑以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，其治療原理是濃縮玻璃體，減少房水生成，緩解炎性反應(yīng)。但有研究表明[9]僅約一半的患者緩解，并且部分患者需要長(zhǎng)期使用10g/L阿托品眼用凝膠，甚至少部分患者需要終身使用。

對(duì)于藥物治療無(wú)效的惡性青光眼，首選手術(shù)治療[10]，對(duì)于既往的研究表明由睫狀體平坦部抽吸玻璃體內(nèi)積液，是針對(duì)惡性青光眼的睫狀環(huán)阻滯和房水迷留機(jī)制的一種深部玻璃體手術(shù)，其手術(shù)方式簡(jiǎn)單、安全。其手術(shù)機(jī)制是在扁平部破壞玻璃體前界膜的周圍基底部和深部玻璃體的后界膜，抽吸玻璃體腔內(nèi)的積液，使玻璃體容積減少，壓力下降以及滲透壓增加，但是在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因其只是減少了玻璃體容積，尚未徹底解決睫狀環(huán)阻滯，不能從根本上解決高眼壓狀態(tài)，術(shù)后只有部分患者得到緩解。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除，聯(lián)合一期人工晶體的植入手術(shù)的推廣以及普及，越來(lái)越多的眼科醫(yī)師使用此手術(shù)方式治療惡性青光眼，國(guó)內(nèi)有諸多學(xué)者報(bào)道使用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入治療惡性青光眼達(dá)到良好效果。一致認(rèn)為，此手術(shù)不僅能解除晶狀體阻滯這個(gè)重要的阻滯因素，同時(shí)還可以有提高并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后的視力，可以使多數(shù)患者一次手術(shù)就能使前房形成，視力改善，眼壓控制，有利于惡性青光眼患者術(shù)后前房形成以及房水引流，但我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，部分病例行常規(guī)Phaco+IOL治療惡性青眼后，盡管術(shù)中眼壓以及前房形成相當(dāng)理想，但術(shù)后仍出現(xiàn)淺前房和高眼壓，術(shù)后使用藥物治療效果不佳。國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]等常規(guī)對(duì)超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房人工晶體植入與聯(lián)合術(shù)中增加晶體后囊膜和玻璃體前界膜切開(kāi)術(shù)的術(shù)后療效對(duì)照觀察，結(jié)果前者的成功率27.8%，后者成功率93.7%，因而得出在治療惡性青光眼中，聯(lián)合晶體后囊膜和玻璃體前界膜切開(kāi)，建立前房玻璃體之間的通道是治療成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，截囊針切開(kāi)晶體后囊膜以及玻璃體前界膜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中切口若過(guò)小，引起玻璃體堵塞，嵌頓，失去了溝通前后房的意義，且未行前部玻璃體切除術(shù)，玻璃體容積未減少，遠(yuǎn)期效果欠佳。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道術(shù)中行Phaco+IOL聯(lián)合前部玻璃體切除，晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)可達(dá)到良好治療惡性青光眼的效果。傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)，因灌注頭較粗[12]，手術(shù)中易發(fā)生玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，且術(shù)后鞏膜切口需要縫合密閉，從而引起手術(shù)源性散光，以及術(shù)后縫線外露導(dǎo)致患者眼磨、眼痛等不適感，逐漸被棄用。隨著玻璃體切割術(shù)的不斷發(fā)展，微切口、免縫合的23G玻璃體切割術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，23G 具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、節(jié)省手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，其玻切頭直徑僅為 0.75 mm，器械剛性強(qiáng)，不需要縫合結(jié)膜為以后難控制的高眼壓患者再次行濾過(guò)手術(shù)時(shí)提供更多的結(jié)膜組織[13]。

在本研究中，我們對(duì)藥物治療無(wú)效的惡性青光眼患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶體植入、23G前部玻璃體切除、晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)31只眼視力均有不同程度的提高，29只眼前房形成良好，且在隨訪期內(nèi)穩(wěn)定，3只眼術(shù)后需要使用阿托品眼用凝膠散瞳維持，隨訪4個(gè)月要可逐漸停藥，31只眼眼壓降低，恢復(fù)正常，≤21mmHg，隨訪1月發(fā)現(xiàn)4只眼眼壓升高，但≤26 mmHg，使用卡替洛爾眼水點(diǎn)眼后可控制正常。術(shù)后2只眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)B超檢查確診，給予包術(shù)眼，地塞米松5.0 mg半球后注射，1次/天，妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，6次/d；治療1到2周后眼壓回升，眼底檢查視網(wǎng)膜平伏，球形隆起消失，B超檢查脈絡(luò)膜脫離消失；3只眼發(fā)生角膜水腫，經(jīng)小牛血清去蛋白眼用凝膠治療1周后恢復(fù)清亮；1只眼發(fā)生玻璃體積血，為中等量，給予半臥位、制動(dòng)，卵磷脂絡(luò)合碘膠囊、和血明目片口服治療，3周后玻璃體積血吸收，眼底可見(jiàn)。治療成功率與現(xiàn)有報(bào)道相似，手術(shù)并發(fā)癥對(duì)患者視力恢復(fù)均有不同程度的影響，經(jīng)適當(dāng)治療后好轉(zhuǎn)。

最后我們得出：惡性青光眼經(jīng)藥物治療無(wú)效后需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以盡快恢復(fù)前房，降低眼壓，最大程度的提高患眼視功能，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合23G前部玻璃體切除、后囊膜切開(kāi)術(shù)是一種創(chuàng)傷小，效率高的新型手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間，成功率高的優(yōu)點(diǎn)，可以達(dá)到解除睫狀體環(huán)阻滯、溝通前后房的功能，使惡性青光眼達(dá)到良好的治療效果。

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