內鏡治療上消化道復雜異物59例臨床研究

李武良，王 鑫，車 婭，李 萍，巨 偉，薛 倩，劉 萌

西安市第九醫院(西安710054)

上消化道異物多為誤食所致，任何年齡均可發生，多見于兒童(80%)，成人也可出現(20%)。異物可自行排出體外的占80%～90%，需胃鏡下取出的占10%～20%，約有1%的患者需外科手術治療[1-2]。上消化道取異物的難度主要在于異物邊緣銳利、體積大、長度長及患者的不配合，目前臨床上內鏡下取異物的報道多以魚刺、動物骨頭、食物團塊等生活異物多見[3]，其他少數特殊異物多由罪犯、精神異常等人群蓄意吞服，吞服的異物形狀復雜，取出時容易出現穿孔、消化道出血等并發癥，風險大，稱之為復雜異物。2015年12月至2016年12月我院經內鏡治療吞服復雜異物59例，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取2015年12月至2016年12月吞服復雜異物患者59例(均為服刑人員)，其中男性53例，女性6例，年齡18～58歲，平均年齡36.8歲。其中食道異物5例，胃內異物39例，十二指腸異物15例，停留時間12 h至6月。無痛胃鏡38例，普通胃鏡21例，見表1。異物種類主要有打火機、筷子、鐵釘、鞋底鋼板、刀片、鑰匙、戒指、指甲刀、鋸條、鐵絲、眼鏡腿、自制異物等，見表2。

表1 59例患者異物所處部位

表2 59例上消化道異物患者取出異物類型

2 器 械 Olympus 260 電子胃鏡，鉗取異物器械根據異物的種類、性質、大小、形狀而定，選擇普通活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、三爪鉗、磁吸引棒、網藍、圈套器及外套管、透明帽等輔助器械。

3 方 法 術前仔細詢問病史，結合X線透視或攝片，必要時行腹部CT檢查，判斷異物的大小、形狀、位置、與臨近器官的關系、排除穿孔，術前5 min左右口服鹽酸達克羅寧膠漿實施咽部表面麻醉，或不配合的患者給予全身麻醉，對患者心理疏導，讓其盡量放松。左側臥位，嚴格遵循常規的胃鏡操作檢查，緩慢進鏡，邊進邊仔細觀察，直至發現異物，了解其大小、形態、性質及嵌頓情況，明確是否適合在胃鏡下取出，如存在可以穿孔、異物形態特殊或過多、過大、甚至刺入血管者，應考慮外科手術，取出異物前，因現吸出異物周圍、黏液湖中的液體，充分暴露異物。適合胃鏡下取出的異物，異物鉗由助手送入，將嵌頓端游離，根據具體情況選擇合適的輔助器械，并使異物長軸平行于食道縱軸后，隨著內鏡退出，再次進鏡明確有無黏膜受損，有無殘留異物，有無活動性出血等，術后所有患者均給予抑酸、胃黏膜保護劑治療。

結 果

本組59例患者成功取出56例，成功率95%，異物種類以打火機、鐵釘、鋼板最常見(圖1)，術后均無明顯的活動性出血等并發癥，僅有20例患者出現輕微的黏膜損傷，未行特殊處理。3例患者未取出，1例因胃十二指腸共有10余根鐵釘，取出難度大，費時，且患者耐受性差，只能行外科手術治療；1例因異物嵌頓于胃與十二指腸之間，當游離十二指腸端后，胃端嵌入太深，無法游離，為避免穿孔，行外科手術治療；1例因異物末端銳利，嵌入食管時間較長，有疑似穿孔可能，故行外科手術。

A：鐵釘;B：打火機;C：鞋底鋼板;D：取出的異物圖1 異物X線表現及所取出的異物 討 論

消化道異物是常見急癥之一，隨著內鏡技術的發展，電子胃鏡因創傷小、有效、快速等優勢，在消化道取異物方面已經被臨床廣泛應用，因此，對于上消化道異物，胃鏡下治療具有至關重要的意義，降低術后并發癥的發生，為患者減少痛苦，且也可縮減治療費用[4]。一般，對消化鏡操作耐受，同時無并發癥的上消化道異物均適合內鏡下處理，且大多數上消化道異物可以通過胃鏡安全取出[5-8]，有研究顯示上消化道異物死亡患者中，67%因嵌頓時間超過24 h[9]，因此內鏡下取異物應爭取在吞服異物最短時間內進行[10]，成功率超過95%。胃鏡下取上消化道異物的主要并發癥有黏膜損傷、梗阻、穿孔等，尤其是尖銳有毒的異物，存留時間越長，并發癥概率越高，預后越差[11]。國外有報道內鏡下取出異物189例患者中51例出現程度不等的并發癥(27%)。醫院就診的普通患者，多在吞服異物后1～2 h就診，故異物大多嵌頓在食道[10]，且積極配合治療，故相對并發癥較少。但我們的研究對象均為服刑人員，吞服的異物多為順手可得的生活用品及居住設施附件，此類異物體積大、形狀復雜、高銳利度、危險性高，且與以往研究相似[12]，此類特殊人群均晚于普通就診患者(本次研究對象在吞服異物12 h至6月就醫)，異物多位于胃體，故取出難度大，易出現并發癥，59例患者中20例出現并發癥(33.8%)，略高于上述研究，可能與異物的復雜程度及患者的配合度有關，但大多數為黏膜淺表損傷，可不處理，自行恢復。

對于成功的取出此類復雜異物，我們的體會如下：這些服刑人員，吞服異物的初衷大多想保外就醫，故均吞服的是容易得到且危險性高、不易取出的異物，從而對胃鏡下取異物存在排斥心理，配合度極差，故術前要多與患者溝通，讓其明白胃鏡下治療的優勢等，提高其依從性。①術前的充分準備至關重要，詳細記錄病史及禁忌證，行X線、CT等輔助檢查，進一步明確異物的大小、位置及臨近的組織和血管等情況。②對于上消化道鋇餐檢查，此類患者不建議，因為異物會被鋇劑覆蓋，內鏡時會干擾鏡下的視野，降低準確率，增加手術難度。也有研究認為不但影響觀察，吞入鋇劑時可能出現誤吸的風險。③對于術中配合度差的患者，且吞咽異物復雜，取出難度大，必要時可給予全麻，因為麻醉藥物對于消化道平滑肌的松弛及腺體分泌的減少，進而使內鏡下的視野清晰度更高，從而降低了取出異物時因躁動不安導致的的機械性損傷，提高異物取出的成功率。④在術中，需嚴密監測患者的心率、血壓、指脈氧、呼吸等變化，確保手術安全順利的進行。⑤嚴格盡可能擴大管腔，充氣使管腔擴張時向外牽拉異物，不易損傷管腔，對于垂直于管腔的異物，盡可能將近側一端游離，進而調整方向，使異物縱軸和管腔縱軸平行，用異物鉗或圈套器取出異物；對于在食管內不容易鉗夾的異物，可將異物小心推向胃內以方便鉗取；對于邊緣鋒利異物，需要使用保護器材，如外套管、保護罩、透明帽等，在通過狹窄部位時對管腔及黏膜損傷的危險降到最低限度，且有潤滑的作用，有助于從消化道取出將鋒利異物的邊緣與黏膜隔離；對于長形且不易打彎的異物，在退鏡時助手一定要保證讓患者頭部盡可能后仰，達到口腔和食道呈直線，盡量靠近頭側，避免取出異物時損傷黏膜或穿孔等。當然，取異物時力量的適中也至關重要，以免力度過大，增加管壁損傷的風險。⑥有時異物在胃底黏膜，不易觸及，可讓患者來回左右翻動幾次，或囑其下地活動，異物會自行脫落游離，有助于異物的取出。⑦取出異物后，必須再次進鏡明確有無黏膜損傷及損傷程度，是否存在活動性出血，有沒有可疑穿孔，并對具體情況進行及時處理。⑧如異物順利取出，但術后出現黑便、胸痛等癥狀，必須行CT檢查，明確是否有并發癥，必要時手術治療。

想法與困惑：①考慮我們與安康醫院有長期合作關系，該院病人特殊，吞服異物較為復雜，就內鏡下取多個磁性異物，我們可嘗試體外運用消磁物體輔助內鏡取出異物。②共識針對毒品袋問題為內鏡處理禁忌癥[4]。考慮安康醫院病源特殊，時常會有吞毒品袋問題，我們是否可以設計類似于氣袋網籃或不宜破碎的袋子，內鏡下取異物時可將毒品袋包裹后取出，可以防止毒品袋外滲。③目前我們內鏡下取異物失敗常見于異物嵌頓與管腔壁內，常為兩端嵌頓，不便于游離，是否存在更有效的方式取出此類異物。④疑似穿孔，或者取出時風險較大的時候，我們可以在手術室麻醉科外科的配合下取，一旦發生緊急情況，可外科介入。同時在手術中也可以聯合內鏡互補。⑤目前我們主要取出的都是上消化道異物，一般到達腸道后都可以自行排出，多久沒有排出的異物可以考慮腸鏡取出？可否按腸鏡檢查清洗腸道后結腸鏡取出，時機、指征等怎么把握，或者聯合外科手術下操作。以上問題均需我們更進一步的研究。

總之，對于消化道復雜異物，內鏡下取出是快速有效的方法，抓住時機、操作技術熟練、操作者相互配合及不斷改進的異物取出方法均可有效的減少并發癥。

[1] Suqawa C，Ono H，Taleb M，etal. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract：revie'w[J] .World Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2014，6(10)：475-481.

[2] Ambe P，Weber SA，Scayer M，etal.Swallowed foreign bodies in adults[J].Dtsch ArztebInt，2012，109(50)：869-875.

[3] 張盛洪，崔 毅，龔曉蓉，等.10年561例上消化道異物的內鏡處理[J].中華消化內鏡雜志，2008， 25(10): 541-544.

[4] Foltran F，Gregori D，Passali D，etal.Toys in the upper aerodigestive tract: evidence on their risk as emerging from the ESFBI study[J].Auris Nasus Larynx，2011，38(5)：612-617.

[5] 中華醫學會消化內鏡學分會.中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見(2015 年，上海)[J].中華消化內鏡雜志，2016，33(1)：19-28.

[6] 武阿麗，張亞飛，吳 兵，等.透明帽在食管棗核異物取出術中的應用價值[J].中國內鏡雜志，2016，22(4)：54-57.

[7] Sugawa C，Ono H，Taleb M，etal.Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review[J].World J Gasttointest Endosc，2014，6(10)：475-481.

[8] 剛 珠，巴 桑.胃鏡下上消化道異物取出 58 例護理體會[J].西藏醫藥雜志，2011，32(4)：69.

[9] 孫光斌，賈慧娟，婁文輝，等.無痛胃鏡下取出食管特殊異物1例[J].中華消化內鏡雜志，2013，30(12)：681.

[10] 許國銘，李兆申.上消化道內鏡學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：556-563．

[11] 熊建光，程正位，劉啟勝，等．377 例消化道異物經胃鏡治療體會[J]．臨床消化病雜志，2013，25(5) : 316-318．

[12] 謝旭峰.羈押人員消化道異物 1510 例診治分析[J].中國臨床醫學，2011，18(2)：186-187．