輸卵管處理方案選擇對行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)臨床指標、激素及MPS發(fā)生率的影響

程 萍，楊 飚

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院婦科(十堰442000)

全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)方式之一，行該類術(shù)式治療患者中超過80%屬于子宮良性疾病[1]；近年來針對全子宮切除術(shù)后是否會對子宮良性疾病患者卵巢功能產(chǎn)生損傷已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題；國外學(xué)者研究認為，對于絕經(jīng)前女性行子宮切除術(shù)后應(yīng)最大限度保護卵巢內(nèi)分泌功能以改善遠期預(yù)后[2]；而術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管已被證實能夠有效降低卵巢癌及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但是否會加重卵巢功能損傷尚存在一定爭議[3]，同時國內(nèi)亦缺乏隨機對照研究對此加以證實。本文旨在探討輸卵管處理方案選擇對行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)臨床指標、激素及圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)發(fā)生率的影響，為臨床治療方案選擇提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象選取我院2015年1月至2017年4月收治行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者共130例，以隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組各65例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。納入標準：①經(jīng)影像學(xué)、TCT及宮頸病理活檢確診子宮良性疾病；②符合全子宮切除指證；③年齡40～45歲；④術(shù)前月經(jīng)周期正常；⑤方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并卵巢病變；②近8周應(yīng)用激素及免疫抑制類藥物；③卵巢早衰；④合并慢性內(nèi)科疾病；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥惡性腫瘤；⑦重要臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 入選患者均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療，其中A組患者術(shù)中雙側(cè)輸卵管保留，于子宮切除前電凝輸卵管峽部近宮角處后以超聲刀離斷輸卵管峽部；而B組患者術(shù)中雙側(cè)輸卵管切除，于子宮切除前在壺腹部近傘端漿膜區(qū)域?qū)斅压苓M行提拉，展平周圍系膜后標記系膜間走行血管弓；于輸卵管下緣傘端系膜處對輸卵管系膜進行電凝，切斷輸卵管并將斷端置于腹腔內(nèi)。

3 觀察指標 ①記錄患者手術(shù)用時、手術(shù)出血量及總住院時間，計算平均值；②激素指標包括：卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)及抗苗勒氏管激素(AMH)，檢測儀器采用美國BeckmanCoulter公司生產(chǎn)AU4800全自動生化分析儀；③隨訪記錄術(shù)后3個月和6個月MPS發(fā)生例數(shù)，判定標準為改良Kupperman評分>6分作為發(fā)生標準[4]，計算百分比。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 見表2。兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較

2 兩組患者治療前后性激素水平比較 見表3。兩組患者治療后FSH和LH水平均顯著高于治療前(P<0.05)；兩組患者治療后E2水平顯著低于治療前(P<0.05)；兩組患者治療后性激素水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較

注：與治療前相比，△P<0.05

3 兩組患者治療前后抗苗勒管激素水平比較 見表4。兩組患者治療后抗苗勒管激素水平均顯著低于治療前(P<0.05)；但兩組患者治療后抗苗勒管激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 兩組患者MPS發(fā)生率比較 見表5。兩組患者術(shù)后3個月和6個月MPS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后抗苗勒管激素水平比較(ng/ml)

注：與治療前相比，△P<0.05

表5 兩組患者MPS發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

全子宮切除術(shù)中因?qū)β殉沧訉m動脈上行支進行阻斷，可引起卵巢血供減少超過50%，故術(shù)后往往可出現(xiàn)卵巢功能衰退加快[5]。流行病學(xué)報道顯示，全子宮切除術(shù)后隨訪5年卵巢早衰出現(xiàn)比例可達35%～50%，同時患者自然絕經(jīng)時間提前接近5年[6]；但全子宮切除術(shù)中是否切除雙側(cè)輸卵管對于卵巢功能損傷及早衰出現(xiàn)有無影響至今仍無明確定論。

國外部分學(xué)者報道認為[7]，全子宮切除術(shù)中對雙側(cè)輸卵管進行切除可進一步影響卵巢血供，加重分泌功能損傷；解剖學(xué)研究證實卵巢與輸卵管供血動脈相近，其中卵巢血供來源于子宮動脈卵巢支和卵巢動脈分支，輸卵管則主要由卵巢動脈和子宮動脈供血[8]；故行輸卵管切除操作時可能對卵巢血供產(chǎn)生損傷；但另一項研究則證實[9]，子宮全切或次全切除患者術(shù)中同期切除輸卵管后對于卵巢功能并未見明顯影響，且有助于避免術(shù)后盆腔積液發(fā)生。此外針對輸卵管積水伴不孕患者行輸卵管切除后可導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，但血流灌注速度和卵巢激素分泌方面并未出現(xiàn)明顯改變[10]。

本次研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明切除雙側(cè)輸卵管并未導(dǎo)致全子宮切除術(shù)患者醫(yī)源性創(chuàng)傷加重和術(shù)后康復(fù)時間延長；而兩組患者治療后FSH和LH水平均顯著高于治療前(P<0.05)；兩組患者治療后E2水平顯著低于治療前(P<0.05)；兩組患者治療后性激素水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后3個月和6個月MPS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，則證實全子宮切除術(shù)后可對患者卵巢功能產(chǎn)生損傷，但有無同期切除輸卵管對于卵巢分泌功能和MPS發(fā)生風(fēng)險的影響并無差別，與以往報道結(jié)論存在差異[11]，筆者認為切除方法可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生主要原因；以往多在電凝后再行切除，故易加重血管和卵巢組織損傷，而本研究中行超聲刀緊貼管壁對輸卵管進行切除，故術(shù)后卵巢可快速恢復(fù)正常血供和激素分泌。

已有研究顯示[12]，行全子宮切除術(shù)患者術(shù)后卵巢儲備功能下降可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)中需行雙側(cè)子宮動脈切斷，而該動脈卵巢支可提供卵巢組織超過50%血流灌注量；②術(shù)后盆腔粘連能夠造成卵巢及周圍韌帶扭曲，進一步導(dǎo)致卵巢血供下降；③子宮切除后還可對神經(jīng)內(nèi)分泌軸功能產(chǎn)生直接影響，引起相關(guān)激素合成分泌異常[13-14]。本研究結(jié)果中，兩組患者治療后抗苗勒管激素水平均顯著低于治療前(P<0.05)；但兩組患者治療后抗苗勒管激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡全子宮切除術(shù)可對患者卵巢儲備功能產(chǎn)生明顯損傷，但有無切除雙側(cè)輸卵管對儲備功能殘留影響并不明顯。

相關(guān)動物實驗研究證實，卵巢癌患者中約5%～10%起源于輸卵管上皮細胞惡變，其中以卵巢高級別漿液性腺癌所占比例最高[15]；故大部分學(xué)者認為同期輸卵管切除有助于降低子宮良性病變患者遠期卵巢癌及其他盆腔惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險；故筆者認為對于圍絕經(jīng)期、無生育需求及存在卵巢癌罹患高危因素者行輸卵管切除可獲得輸卵管病變再次手術(shù)風(fēng)險降低和卵巢癌預(yù)防雙重收益。

綜上所述，行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管后并未影響術(shù)后激素水平和MPS發(fā)生風(fēng)險，故圍絕經(jīng)期女性或合并卵巢癌高危因素者應(yīng)首選同期雙側(cè)輸卵管切除。但考慮到納入樣本量較少、隨訪時間過短及單一中心等因素影響，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模多中心臨床研究確證。

[1] 丘媚妮,饒煌珍.盆底康復(fù)輔助治療性溝通干預(yù)對全子宮切除術(shù)患者生活質(zhì)量的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2017,46(2)：167-168.

[2] Gokats S, Gun I, Yildiz T,etal. The effect of total hysterectomy on sexual function and depression [J]. Pak J Med Sci,2015,31(3)：700-705.

[3] Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013 [J]. CA Cancer J Clin, 2013, 63(1)：11-30.

[4] Kurman RJ. Origin and molecular pathogenesis of ovarian high-grade serous carcinoma [J]. Ann Oncol, 2013, 24(Suppl 10): 16-21.

[5] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014：58.

[6] 梁菁蘋,王新玲.子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合紅金消結(jié)片在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的療效觀察[J].陜西中醫(yī), 2015,36(5):572-575.

[7] Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA,etal. Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial[J].Fertil Steril,2013, 100(6)：1704-1708.

[8] Morelli M, Venturella R, Zullo F. Risk-reducing salpingectomy as a new and safe strategy to prevent ovarian cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(4)：395-396.

[9] Oliver Perez MR,Magrina J,García AT,etal.Prophylactic salpingectomy and prophylactic salpingoophorectomy for adnexal high-grade serous epithelial carcinoma：A reappraisal[J].Surg Oncol,2015,24(4)：335-344.

[10] Mikhai IE,Salemi JL,Mogos MF,etal. National trends of adnexal surgeries at the time of hysterectomy for benign indication, United States,1998-2011 [J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(5)：713e1-713 e13.

[11] McAlpine JN, Hanley GE, Woo MM,etal.Opporyunistic salpingectomy：uptake，rases，and complications of a regional initiative for ovarian cancer prevention[J].Am J Obstet Gynecol,2014, 210(5)：471-475

[12] Backes FJ.Salpingectomy,why not?[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210(5)：385-386.

[13] Morelli M,Venturella R,Mocciaro R,etal.Prophylactic salpingectomy in premenopausal low -risk women for ovarian cancer：Primum non nocere[J].Gynecologic Oncology,2013,129(3)：448-451.

[14] Sebastian B,Benjamin T,Sven K,etal.Laparoscopic supracervical hysterectomy with concomitant bilateral salpingectomy-why not?[J].Anticancer Res,2013,33(6)：2771-2774.

[15] Ye XP,Yang YZ,Sun XX,etal.A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve [J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(1)：53-58．