剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠60例不同治療方法臨床研究

趙現(xiàn)立，譚宏偉，俞春芝，張恩娣，南 燕

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，是妊娠囊在剖宮產(chǎn)后的瘢痕處著床發(fā)育，如果任其發(fā)展，有可能引起子宮大出血、胎盤植入子宮肌層甚至侵犯膀胱，導(dǎo)致子宮破裂，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命健康[1]。我國產(chǎn)科分娩中存在較大比例的剖宮分娩，臨床中發(fā)現(xiàn)孕婦再次妊娠CSP的發(fā)生率不斷升高。我們回顧我院既往CSP病例的不同處理方法，為CSP的臨床處理提供合理的治療方案，提高治療CSP的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院(陜西省婦幼保健院)2011年1月至20l6年12月婦科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者60例，根據(jù)其入院初始治療方案的不同，分別行米非司酮+甲氨喋呤(MTX)組(A組,28例)、子宮動脈灌注MTX+栓塞組(B組，32例)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均為育齡期婦女，既往有剖宮產(chǎn)史，入院時有停經(jīng)史，伴有或不伴有陰道流血及下腹痛史，人血絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin hormone，β-hCG)值升高。B超檢查：宮腔、宮頸管內(nèi)未探查到孕囊，孕囊或者疑似妊娠包塊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，膀胱和孕囊之間的子宮下段前壁肌壁菲薄或連續(xù)性中斷，孕囊著床位置滋養(yǎng)層的血流豐富。

3 治療方法

3.1 米非司酮+MTX組(A組，28例)：使用MTX+米非司酮藥物治療，肌注MTX 50 mg，同時加用米非司酮口服，劑量為50 mg/次，2次/d，連續(xù)用藥3 d。停藥后行B超監(jiān)測下清宮術(shù)。

3.2 子宮動脈灌注MTX+栓塞組(B組，32例)：初始治療采用子宮動脈灌注MTX+栓塞后行清宮術(shù)治療，使用 Seldinger穿刺術(shù)完成右側(cè)股動脈置管，選擇性進入子宮動脈進行插管，介入栓塞前在雙側(cè)子宮動脈內(nèi)勻速注人50 mg MTX(每側(cè)25 mg)，然后進行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后DSA 造影證實。術(shù)后平臥，穿刺點加壓包扎，右下肢制動8 h，囑患者平臥24 h，同時嚴(yán)密注意雙下肢足背動脈搏動及皮膚顏色、溫度、觸覺等改變。術(shù)后 24～48 h行B超監(jiān)測下清宮術(shù)。

4 監(jiān)測指標(biāo) 記錄各組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間(月)、停經(jīng)時間(d)、孕囊大小和入院β-hCG值、術(shù)中出血量、術(shù)后3天β-hCG值、住院時間、術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時間。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療成功：術(shù)后復(fù)查B超子宮恢復(fù)正常、血β-hCG 值恢復(fù)正常、月經(jīng)正常來潮。治療失?。呵鍖m手術(shù)時大出血，改為其他方式治療；復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)殘留、β-hCG不下降再次清宮或者宮腔鏡手術(shù)治療。

結(jié) 果

1 兩組患者入院一般資料比較 見表1。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間(月)、停經(jīng)時間(d)、孕囊大小和入院β-hCG值相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者臨床效果比較 A組患者的一次治療成功率為71.4%(20/28)，有5例患者清宮術(shù)中出血增多轉(zhuǎn)介入治療，有3例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔瘢痕處組織殘留，行宮腔鏡手術(shù)治療。B組患者的一次治療成功率為96.9%(31/32)，有1例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔瘢痕處組織殘留，行宮腔鏡手術(shù)治療。兩組患者相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.584，P<0.05)。A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間、住院時間與B組患者相比，明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3d β-hCG置下降程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床效果對比

討 論

CSP是一種特殊的異位妊娠，既往國外有人統(tǒng)計其發(fā)病率1/1800～1/2216[2-3]。在我國2000 年有人統(tǒng)計CSP發(fā)生率是7.8/100 000，到了2010年其發(fā)生率升高至36.2/100 000[4]。由于各種因素的影響，我國選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦也在逐漸增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下，這進一步導(dǎo)致CSP發(fā)生率呈上升的趨勢，有人報道在既往有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP的發(fā)生率為6.1%[5]。CSP處理不當(dāng)可有可能導(dǎo)致大出血危及患者生命。其發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位創(chuàng)傷子宮肌層及內(nèi)膜連續(xù)性中斷，愈合后可形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷，再次妊娠時受精卵著床于該缺陷處即可形成CSP[6]。

CSP的治療目標(biāo)是清除妊娠組織、減少出血、保留子宮等生育能力。CSP的具體治療方法應(yīng)結(jié)合妊娠囊大小、停經(jīng)天數(shù)、β-hCG值、B超等影像學(xué)檢查結(jié)果、患者意愿及生育情況和所在醫(yī)院的醫(yī)療條件等來做決定。目前常用的治療方式有藥物治療、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)治療、子宮動脈栓塞術(shù)、陰式CSP病灶切除術(shù)、經(jīng)腹CSP病灶切除術(shù)、腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)和必要時子宮切除術(shù)[7]。其中藥物治療常用的藥物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、氟尿嘧啶、氯化鉀等[8]，其中甲氨喋呤在臨床應(yīng)用最廣泛，它是一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA 的生物合成受到抑制。滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤具有較高的敏感性，因而具有較好地殺滅早期胚胎組織的作用[9]。根據(jù)Peng 等[10]人的臨床研究指出，MTX治療β-hCG值<5000 mIU/ml的CSP患者，局部使用成功率為69.2%，全身使用成功率為67.3%。 Cheung[11]有類似的研究結(jié)果，單次使用MTX治療CSP的成功率為73.9%，多次使用MTX治療CSP的成功率為88.5%。

近些年，先血管介入治療后行B超監(jiān)測下清宮的治療方式，微創(chuàng)、安全、有效的特點使其成為治療CSP安全、有效的主要手段。介入治療包括子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine arterial embolization，UAE) 和子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)(Uterine arterychem-embolization，UACE)，兩者均有報道，且均為安全有效的方法。其中UACE既能有效控制子宮大出血，降低切除子宮的可能，介入時在子宮動脈內(nèi)灌注MTX又可以提高局部藥物濃度，提高殺胚效果，為清宮和保留患者生育功能提供必要保障[12]。

我們的研究表明子宮動脈灌注MTX+栓塞治療CSP患者成功率高(96.9%，31/32)，比口服米非司酮聯(lián)合肌肉注射MTX的方案(成功率71.4%，20/28)一次手術(shù)成功率有明顯改善。子宮動脈灌注MTX+栓塞組患者術(shù)中出血量明顯減少，無手術(shù)中輸血情況，其術(shù)后HCG恢復(fù)正常時間、住院時間與米非司酮聯(lián)合肌肉注射MTX患者相比，明顯縮短。由此可見，子宮動脈灌注MTX+栓塞治療CSP患者，更加有效、經(jīng)濟和安全，在有條件的醫(yī)院，我們推薦此方案的作為治療CSP的首選方案。

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