子宮良性疾病患者全麻復(fù)合硬膜外麻醉行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)對血流動力學(xué)及血清D-D、PAI-1、t-PA水平影響研究*

邊春生，王惠軍

1.北京朝陽急診搶救中心麻醉科(北京100122)，2.北京同仁醫(yī)院麻醉科(北京100122)

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)主要指切除女性腫瘤子宮宮頸與附件病變部位的手術(shù)類型，是臨床治療子宮良性疾病的重要措施，該術(shù)式中通過建立二氧化碳?xì)飧箍蓴U(kuò)大術(shù)野，利于術(shù)者實施手術(shù)操作，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但相關(guān)研究指出，腹腔鏡子宮切除術(shù)雖具有微創(chuàng)性，但仍會產(chǎn)生劇烈疼痛刺激和牽拉反射，對手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行產(chǎn)生不利影響[1]。因此，應(yīng)于腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中選取適宜麻醉方式，以此減輕侵襲操作對患者產(chǎn)生的刺激性影響，但目前臨床對該術(shù)式中應(yīng)采取何種麻醉措施尚未達(dá)成統(tǒng)一定論[2]。全身麻醉在外科手術(shù)中較為常用，但存在術(shù)后蘇醒時間延遲及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳等弊端，而硬膜外麻醉起效快、麻醉效果好，但會對患者呼吸功能產(chǎn)生抑制作用，高碳酸血癥等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且腹膜反射及氣腹刺激膈神經(jīng)等可導(dǎo)致患者無法完整耐受手術(shù)[3-4]。因此，臨床將腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中麻醉研究重點轉(zhuǎn)向復(fù)合麻醉，本研究選取我院72例子宮良性疾病患者進(jìn)行分組研究，旨在探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中血流動力學(xué)及血清D-D、PAI-1、t-PA水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年5月至2017年2月我院72例子宮良性疾病患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=36)與研究組(n=36)。對照組年齡36～58歲，平均(47.25±10.31)歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜不典型增生2例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮腺肌病6例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量45～67 kg，平均(56.35±8.43) kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ι級24例，Ⅱ級12例。研究組年齡34～59歲，平均(46.91±9.78)歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜不典型增生3例，功能失調(diào)性子宮出血7例，子宮腺肌病4例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量44～69 kg，平均(58.02±8.22)kg；ASA分級Ι級22例，Ⅱ級14例。兩組年齡、疾病類型、體質(zhì)量、ASA分級等臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)治療；ASA分級為Ι～Ⅱ級；知曉本研究麻醉方案，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)自身免疫性病變者；并發(fā)腎肝心等重要臟器功能障礙者；并發(fā)凝血功能障礙或納入研究前1周內(nèi)采用止血、抗纖溶及抗凝藥物者；并發(fā)嚴(yán)重心腦血管病變者。

2 方 法 術(shù)前8～10 h禁食，術(shù)前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品及0.1～0.2 mg苯巴比妥，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，并靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg；常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、動脈血氧分壓(PaCO2)、心電圖、血壓等。對照組采取靜吸復(fù)合全麻：靜脈注射0.1～0.2 mg/kg維庫溴銨、1.2 mg/kg丙泊酚、0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑倉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；下頜松弛后置入喉罩，實施機(jī)械通氣，通氣頻率為12～15次/min、氧流量為2 L/min、潮氣量為8～10 ml/kg、呼吸比為1∶2、PETCO2維持于36～42 mmHg；常規(guī)吸入七氟醚進(jìn)行維持麻醉，并持續(xù)輸注0.5～2.0 μg/kg芬太尼，同時間斷靜脈注射維庫溴銨確保肌肉松弛。研究組采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉：麻醉前0.5 h靜脈注射乳酸鈉林格液250～300 ml，取右側(cè)臥位，L2～3間隙實施硬膜外復(fù)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔中注射10～12 mg布比卡因，頭端留置2 cm左右硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面維持于T6平面，60 min后追加3～5 ml羅哌卡因，固定麻醉平面后實施全身誘導(dǎo)，措施同對照組；術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射羅哌卡因10 ml實施鎮(zhèn)痛，撤出硬膜外導(dǎo)管。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計對比兩組麻醉維持藥物用量。②統(tǒng)計對比兩組麻醉恢復(fù)效果。③統(tǒng)計對比不同時間段[麻醉前(T1)、麻醉5 min(T2)、拔管后(T3)]兩組血流動力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)]變化情況。④不同時間段(T1、T2、T3)抽取兩組靜脈血2 ml，離心處理(3000 r/min，10 min)，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清纖溶功能指標(biāo)[組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、D-二聚體(D-D)]水平，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。⑤統(tǒng)計對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組麻醉維持藥物用量比較 見表1。研究組丙泊酚、維庫溴銨用量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組麻醉維持藥物用量比較(mg)

2 兩組麻醉恢復(fù)效果比較 見表2。研究組蘇醒時間、氣管導(dǎo)管撤管時間、恢復(fù)自主呼吸時間較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組麻醉恢復(fù)效果比較(min)

3 不同時間段兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。T1時期兩組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時期兩組HR、MAP較T1時期增高，但研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同期對照組比較，*P<0.05；與本組T1時比較，△P<0.05

4 不同時間段兩組纖溶功能指標(biāo)水平比較 見表4。T1時期兩組血清t-PA、PAI-1、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時期兩組血清t-PA、PAI-1、D-D水平較T1時期增高，但研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時間段纖溶功能指標(biāo)水平比較(μg/L)

注：與同期對照組比較，*P<0.05；與本組T1時比較，△P<0.05

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。研究組心動過速率(13.89%)、嘔吐惡心率(16.67%)、躁動率(8.33%)較對照組(36.11%、38.89%、27.78%)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

子宮良性疾病是嚴(yán)重影響女性群體身心健康及生活質(zhì)量的一類疾病，近些年，受環(huán)境因素及飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等諸多因素影響，其發(fā)病率在近些年不斷增高，患者多需接受外科手術(shù)治療[5-6]。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)為臨床治療子宮良性疾病的重要措施，以創(chuàng)傷小及安全性高等優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可，但術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧箍蓪颊哐h(huán)及呼吸功能產(chǎn)生一定影響，甚至可引發(fā)高碳酸血癥及諸多應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，影響凝血功能，增加出血與血栓形成風(fēng)險。因此，選取何種麻醉方案實施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)成為當(dāng)前研究焦點，且對改善患者臨床療效及預(yù)后意義重大。

全身麻醉及硬膜外麻醉均為臨床常用麻醉方式，其中全身麻醉肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果好，可形成良好氣腹，利于維持呼吸道暢通，確保氧氣充足，且利于二氧化碳及時排出，降低高碳酸血癥發(fā)生風(fēng)險，但相關(guān)研究表明，單純采用全身麻醉實施手術(shù)，機(jī)體仍存在交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，實施操作時易造成腎上腺素-交感腎上腺髓質(zhì)興奮，增加兒茶酚胺形成量，并加快心率、增高血壓，手術(shù)風(fēng)險較高[7-8]。同時，手術(shù)用時長、肌松藥物及全麻藥物可延長術(shù)后蘇醒時間，拔管后低氧血癥、嘔吐惡心等發(fā)生率較高。而單純采用硬膜外麻醉則會因二氧化碳?xì)飧箤ρh(huán)及呼吸系統(tǒng)影響、頭低足高位體位要求等因素，致使患者出現(xiàn)呼吸困難等諸多不適感，導(dǎo)致手術(shù)無法順利進(jìn)行。隨著臨床研究不斷深入及對腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)認(rèn)知逐漸加深，全麻復(fù)合硬膜外麻醉在子宮良性疾病外科治療中的應(yīng)用價值得到重視。

本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉恢復(fù)效果、維持麻醉藥物用量、術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)優(yōu)于對照組，表明于全麻復(fù)合硬膜外麻醉下實施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)治療子宮良性疾病，可減少麻醉藥物用量，維持術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)，術(shù)后蘇醒較快。主要是因子宮與其固定組織均受自主神經(jīng)支配，聯(lián)合全麻及硬膜外麻醉可有效阻斷子宮固定組織與周邊組織神經(jīng)支配，以此實現(xiàn)子宮無痛松弛目標(biāo)。同時，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可對交感-腎上腺髓質(zhì)傳出神經(jīng)沖動予以有效抑制，減少去甲腎上腺素及腎上腺素分泌量[9-10]。此外，Ghodki 等[11]研究證實，全麻復(fù)合硬膜外麻醉還可對傷害性刺激引起的下丘腦垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮進(jìn)行抑制，減少皮質(zhì)醇生成量，確保術(shù)中血流動力學(xué)及循環(huán)功能穩(wěn)定，且能在一定程度上減少心肌耗氧量，改善心臟血流分布，且尤其適用于并發(fā)冠心病及高血壓疾病者。而臨床多項研究還表明，手術(shù)刺激和組織損傷所致全身應(yīng)激反應(yīng)，可增加血漿凝血因子含量，減少內(nèi)源性凝血抑制物，導(dǎo)致血小板活性提升，致使患者血液呈高凝狀態(tài)[12-13]。同時，手術(shù)侵襲操作會引起組織缺氧缺血及損傷，釋放大量組織因子，且可能對血細(xì)胞造成損壞，致使其生成促凝活性物質(zhì)，激活纖溶功能，引發(fā)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。目前，臨床用于評估纖溶功能的指標(biāo)主要包括t-PA、PAI-1、D-D，其中D-D屬纖溶亢進(jìn)標(biāo)志性產(chǎn)物，t-PA、PAI-1屬應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)皮損傷等對下游內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激性作用后生成的纖溶系統(tǒng)活性物質(zhì)，并且PAI-1為t-PA生理性抑制劑，而t-PA含量過高和纖溶亢進(jìn)關(guān)系密切，且其表達(dá)水平越高，則彌散性血管內(nèi)凝血、微血栓形成等發(fā)生風(fēng)險越高。本研究中，不同時間段研究組t-PA、PAI-1、D-D增高幅度均較對照組小，表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，對纖溶功能產(chǎn)生一定保護(hù)作用，有利于降低出血及血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，提示該復(fù)合麻醉方案不僅能取得良好麻醉效果，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，具有較高安全性。

綜上所述，子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少麻醉藥物用量，麻醉恢復(fù)效果好，術(shù)中血流動力學(xué)較穩(wěn)定，且對患者纖溶功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但本研究未對患者進(jìn)行隨訪研究，因此該麻醉方案對子宮良性疾病患者預(yù)后效果的影響仍需臨床延長觀察時間進(jìn)一步探究證實。

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