血清鈣結(jié)合蛋白S100A12及可溶性sRAGE在急性胰腺炎患者血清中的表達(dá)及意義

張紅英，楊 芬，張 怡

陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (西安710068)

急性胰腺炎是多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活，胰腺的水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為腹痛、血清胰酶水平升高等。根據(jù)病情輕重可分為輕度和重度急性胰腺炎，大約有25%左右的患者為重癥，其病死率可達(dá)30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕癥[1]。因此早期鑒別重癥患者并進(jìn)行有效的干預(yù)對其預(yù)后具有重要意義。重癥急性胰腺炎以單核、中性粒、內(nèi)皮細(xì)胞激活并產(chǎn)生大量的炎癥因子，引起遠(yuǎn)隔器官功能衰竭為特征[2]。S100A12是一種鈣結(jié)合蛋白，參與了機(jī)體免疫防御和炎癥反應(yīng)，RAGE為S100A12的特異性配體，sRAGE是RAGE被蛋白水解酶水解或者選擇性剪切后的可溶性產(chǎn)物， S100A12、sRAGE與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。S100A12、sRAGE與急性胰腺炎發(fā)病的關(guān)系及二者聯(lián)合檢測的應(yīng)用國內(nèi)還未見報道。本研究重點檢測不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者S100A12、sRAGE表達(dá)水平變化及其意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年6月至2017年2月入住我院并確診為急性胰腺炎的患者110例，所有患者均經(jīng)臨床、實驗室檢查、手術(shù)確診，符合中國急性胰腺炎的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除血液系統(tǒng)疾病、慢性胰腺炎、肝硬化、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病、炎癥性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腎小球腎炎或者腎衰竭透析及其他影響S100A12及sRAGE表達(dá)的疾病(肝臟疾病、腎臟疾病、心血管疾病)的患者。110例入院時發(fā)病時間為6～24 h，急性胰腺炎輕癥患者(MAP組) 54例，男28 例，女 26例，平均年齡(42.3±2.7)歲；重癥患者(SAP組) 56例，男26例，女30例，平均年齡(43.5±3.2)歲。其中膽源性54例(49.09%)，高脂34例(30.91%)，醫(yī)源性(ERCP術(shù)后)12例(10.91%)，酒精性6例(5.45%)，其他原因4例(3.64%)，兩組患者的年齡、性別、 病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另篩選對照組為我院健康查體者45例，男24例，女21例，平均年齡(41.5±1.9)歲。

2 研究方法 入院后行急性生理慢性健康系統(tǒng)評分(APACHEII評分)，采集生命體征、 血常規(guī)、動脈血氣 、肝腎功等相關(guān)臨床和實驗室數(shù)據(jù)，于發(fā)病48 h內(nèi)抽取空腹外周靜脈血，1000×g離心15 min后，取上清，置于-20°C冰箱保存?zhèn)溆谩100A12ELISA檢測試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，sRAGE ELISA檢測試劑盒購自美國Abcam公司，按說明書進(jìn)行操作，PCT檢測儀器為法國梅里埃公司生產(chǎn)的mini-VIDAS全自動免疫熒光分析儀及配套試劑盒。

結(jié) 果

1 三組S100A12、sRAGE、PCT 、APACHEII評分與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系 發(fā)病48 h內(nèi)SAP組患者S100A12、sRAGE、PCT、APACHEII評分水平明顯升高，跟MAP組和對照組，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組、MAP組之間相互比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

注：與重度組比較，△P<0.05

2 重癥組不同預(yù)后患者中S100A12、sRAGE的表達(dá) 重癥組不同預(yù)后患者中S100A12、sRAGE的表達(dá)死亡者明顯高于存活者(P<0.05)，見表2 。

表2 S100A12、sRAGE對重癥組 患者的預(yù)后判斷價值

注：與存活組比較，△P<0.05

3 S100A12、sRAGE對各組患者的診斷價值 SAP組S100A12、sRAGE、PCT、APACHEII評分均明顯高于MAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。S100A12區(qū)分MAP與SAP的診斷界值為256.35 ng/ml， 兩組敏感度為81.42%、特異度為93.28%、AUC為0.86, 分別比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；sRAGE區(qū)分MAP與SAP的診斷界值為446.28 pg/ml，兩組敏感度為 66.54 %、特異度為92.38 %、AUC為0.81，分別比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩者均高于APACHEII 評分(0.72)，與 PCT(0.83) 相當(dāng)，見表3及圖1。S100A12的陽性預(yù)測值(PV+)為92.38% ，陰性預(yù)測值(PV-)為83.39%，Youden指數(shù)為74.70，陽性似然比(LR+) 12.12， 陰性似然比(LR-)0.20，sRAGE 的陽性預(yù)測值(PV+)為89.72%，陰性預(yù)測值(PV-)為73.41%，Youden指數(shù)為58.90，陽性似然比(LR+)8.73，陰性似然比(LR-)0.36。兩者聯(lián)合診斷SAP的敏感度為63.74%，特異度為95.73%，陽性預(yù)測值(PV+)為93.72%，陰性預(yù)測值(PV-)為72.53%，陽性似然比(LR+)為14.93，陰性似然比(LR-)為0.38。提示了聯(lián)合檢測具有更高的特異度，診斷準(zhǔn)確性更好。

表3 各指標(biāo)區(qū)分MAP及SAP的ROC曲線特征

圖1 各指標(biāo)區(qū)分MAP和SAP的ROC曲線 討 論

急性胰腺炎是一種多因素參與的復(fù)雜、多變的疾病，其發(fā)病機(jī)制仍未明確，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在其發(fā)病中起到了重要的作用。80%左右的急性胰腺炎為自限性的輕癥急性胰腺炎，預(yù)后較好，但仍有一部分為重癥患者，可出現(xiàn)胰腺局部壞死、多臟器功能衰竭等表現(xiàn)，預(yù)后差，病死率高[4]。一旦疾病過程被啟動，嚴(yán)重程度在很大程度上取決于炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的激活程度，抑制炎癥介質(zhì)和炎癥反應(yīng)能夠提供有效治療[5]。AP發(fā)病第1周是疾病早期階段，以系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和器官衰竭為特點，早期對嚴(yán)重程度進(jìn)行快速判斷，及時給予有針對性的治療，對于改善預(yù)后具有重要意義[6]。

生理性評估如APACHEII評分、形態(tài)學(xué)如CT和急性時相蛋白CRP是臨床上用來評估AP嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)[7]。APACHEII評分比較繁瑣和難以操作,CT重復(fù)性差、價格貴，CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)標(biāo)記，且這些預(yù)測SAP方法準(zhǔn)確性仍有一定爭議[8]，需進(jìn)一步的研究驗證這些結(jié)果和發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確性更高的方法。近期研究顯示BISAP和CTSI評分對AP的全身、局部并發(fā)癥、器官衰竭、死亡的評判和對重癥患者的診斷率方面明顯優(yōu)于RASON評分[9]。本研究表明在SAP發(fā)病早期S100A12、sRAGE、PCT、APACHEII評分顯著高于對照組和MAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；MAP組略高于正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SAP死亡患者S100A12、sRAGE明顯高于存活者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明了S100A12、sRAGE與AP發(fā)病相關(guān)，可以用來預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。進(jìn)一步分析以S100A12256.35 ng/ml、sRAGE 446.28 pg/ml為界值用來區(qū)分SAP和MAP的特異度和靈敏度分別為S100A1281.42%、93.28% 和sRAGE 66.54%、92.38%，均顯示較好的預(yù)測價值，優(yōu)于APACHEII的預(yù)測價值，與PCT相當(dāng)。PCT作為一種炎癥反應(yīng)指標(biāo)已廣泛用于感染、MODS等疾病診斷，其對于AP的診斷價值研究也已較多，在評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后方面顯示出較好的價值。聯(lián)合檢測S100A12和sRAGE有更好的特異性，提高了診斷的準(zhǔn)確性。提示S100A12和sRAGE有可能成為預(yù)測AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的新指標(biāo)。

S100A12是S100蛋白家族成員，有與鈣離子結(jié)合的結(jié)構(gòu)，主要由中性粒細(xì)胞分泌和表達(dá)，是粒細(xì)胞分泌的促炎性蛋白。RAGE是S100A12的唯一受體，分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、 平滑肌細(xì)胞等細(xì)胞表面。sRAGE是RAGE的內(nèi)源分泌型，缺失受體膜鑲嵌區(qū)域和胞內(nèi)段，可以出現(xiàn)在血液循環(huán)[10]，與RAGE競爭性的結(jié)合S100A12，對S100A12和RAGE結(jié)合后引起的損傷具有保護(hù)作用。S100A12與RAGE結(jié)合可以激活PI3K、PKB等多種激酶途徑促進(jìn)轉(zhuǎn)錄，激活NF-КB促進(jìn)炎癥介質(zhì)和黏附分子的產(chǎn)生[11]。研究表明S100A12和sRAGE在細(xì)菌性[12-13]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[14]、肺結(jié)核[15]、潰瘍性結(jié)腸炎[16-17]等多種炎癥性疾病中起了重要作用。本研究結(jié)果提示了在AP早期S100A12和sRAGE即明顯升高，且病情越重升高的越明顯，這與以往類似的研究結(jié)果是相符合的[6]，顯示出其與AP發(fā)病的相關(guān)性及在預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后方面的價值，結(jié)合其簡單易于操作和能夠動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)點，以后在臨床中可得到廣泛應(yīng)用。

可見，S100A12和sRAGE作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，可能參與了AP的發(fā)生和發(fā)展過程，且與AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。S100A12和sRAGE可能成為重癥急性胰腺炎早期診斷的新指標(biāo)，并能夠為AP的治療提供新的有效方法。

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