從按項(xiàng)目付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)：美國(guó)老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革

顧 昕，郭 科

(1.浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058；2.北京大學(xué) 政府管理學(xué)院，北京 100871)

美國(guó)是一個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)大國(guó)，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付體系也在不斷創(chuàng)新。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)可分為私人醫(yī)保和公立醫(yī)保兩類(lèi)。私立醫(yī)保由各種營(yíng)利性保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成[注]①Paula Stamps Duston,Analyzing Form,Function,and Financing of the U.S.Health Care System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2016,pp.219-238.；公立醫(yī)保的主要組成部分為面向老年人的Medicare和面向貧困者的Medicai[注]Alan B.Cohen,David C.Colby,Keith A.Wailoo,and Julian E.Zelizer(eds.),Medicare and Medicaid at 50:America’s Entitlement Programs in the Age of Affordable Care.New York:Oxford University Press,2015.。

作為美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要支柱之一，Medicare由聯(lián)邦政府于1965年設(shè)立，通過(guò)社會(huì)保障稅來(lái)籌資，為65歲以上的老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。在2015年，美國(guó)衛(wèi)生支出總額達(dá)到3.2萬(wàn)億美元，占GDP的17.8%，其中Medicare支出為6262億美元，占GDP的3.6%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.3.。

Medicaid由聯(lián)邦政府和州政府聯(lián)合出資，為貧困人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)。限于篇幅，本文暫不涉及Medicaid，可是，本文論及的很多內(nèi)容也適用于Medicaid。事實(shí)上，美國(guó)聯(lián)邦政府設(shè)立的醫(yī)保中心，即Medicare和Medicaid服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，對(duì)兩大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行共同管理，支付模式大同小異。

從支出總額和占比來(lái)看，Medicare是美國(guó)最大的單一醫(yī)保項(xiàng)目，也就成為最大的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，因此其支付模式對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療成效有著巨大的影響。作為醫(yī)保的行業(yè)標(biāo)桿，Medicare的支付創(chuàng)新也對(duì)美國(guó)私人醫(yī)保有明顯的示范引導(dǎo)作用。與此同時(shí)，由于很多醫(yī)保支付新模式基本上在美國(guó)率先試驗(yàn)，因此Medicare支付上的創(chuàng)新對(duì)全球性醫(yī)保支付制度改革也具有借鏡意義。

在中國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革中，醫(yī)保支付制度改革已成為重中之重。對(duì)美國(guó)Medicare支付方式的研究，能夠?yàn)橹袊?guó)醫(yī)保支付制度的改革提供一定的借鑒。……