特發性癲癇相關性系統性紅斑狼瘡的臨床分析

趙愛云 顧紀平 彭智芳 羅 云

上海市松江區泗涇醫院神經內科，上海 201601

癲癇是神經系統疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病。特發性癲癇是病因不明，未發現腦部有足以引起癲癇發作的結構性損傷或功能異常，系統性紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，當病變累及神經系統且以神經系統損害為主要癥狀時，稱為神經精神性狼瘡(狼瘡腦病)[1]，90%的患者為女性。神經系統癥狀中以癲癇發作最為常見，可在疾病任何時期出現。早期常無腦影像學及全身癥狀的表現，常被臨床醫生誤診或漏診。我院神經內科2005-01—2017-05共診治109例特發性癲癇患者，其中8例合并系統性紅斑狼瘡(SLE)，現就其臨床表現、腦脊液及影像學特點、治療分析如下，旨在提高對本病的認識，減少誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料109例特發性癲癇患者均系上海市松江區泗涇醫院神經內科2005-01—2017-05就診的門診和住院病人，均符合癲癇診斷標準，男87例，女22例，年齡10～38(18±3)歲，其中有8例合并系統性紅斑狼瘡(女7例，男1例)，符合美國風濕病協會1982年修訂的SLE伴有神經精神障礙的診斷標準[2]。8例合并SLE患者既往無癲癇病史。

1.2分組8例癲癇伴發SLE患者為觀察組，101例癲癇不伴SLE患者為對照組。

1.3腦電圖所有患者均做腦電圖檢查(癲癇患者癲癇發作時和發作間期監測腦電圖)。

1.4實驗室檢查8例觀察組病人和對照組隨機抽選的20位患者行腦脊液檢查及血清抗體測定、生化檢查[血清IgG、白蛋白(ALB)、乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等)、抗RO抗體(SSA)、抗La抗體(SSB)、甲狀腺功能檢查、腎功、肝功、血常規、血糖、血氣分析等]，癲癇發作時監測血氣、血糖、心電圖。

1.5影像學檢查所有患者均做腦MRI檢查，觀察組1例患者做腦PET檢查，所有患者根據病情選擇性進行胸部X線、CT及腹部超聲檢查。

1.6治療例1、2、3、4、5、6、7給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。癲癇發作加重，口服強的松60 mg，1次/d，2周后減量；例8給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。癲癇發作加重，口服強的松60 mg，1次/d，2周后減量，出現癲癇持續狀態，給予甲基潑尼松龍沖擊治療，沖擊量1 000 mg靜滴，1次/d，用5 d，口服卡馬西平及強的松。對照組給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。

2 結果

2.1特發性癲癇合并SLE的發生率、發病年齡及癲癇類型109例癲癇患者其中有8例合并SLE，其發生率為7.3%。發病年齡10～41(15±5)歲。根據1985年中華醫學會第一屆全國癲癇學術會議分類標準，將8例SLE患者癲癇分型，其中全身性強直-陣攣發作5例，復雜部分性發作3例。對照組發病年齡10～38(18±3)歲。2組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2癲癇合并SLE、癲癇不合并SLE組性別差異觀察組男1例，女7例；對照組男86例，女15例。2組男女性別比例差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3臨床表現觀察組例1患者就診時全身強直-陣攣發作，例2患者復雜部分性發作，伴有記憶力障礙、定向障礙、表情淡漠；例3、4、5患者就診時全身強直-陣攣發作，輕微焦慮抑郁，后逐漸出現記憶障礙、言語錯論、定向障礙，幻覺等；例6就診時癲癇為復雜部分性發作，無其他表現，5月后逐漸出現記憶障礙；例7、8患者患SLE2年出現癲癇發作，例7全身強直-陣攣發作，例8復雜部分性發作。101例對照組患者除癲癇發作外，無其他明顯表現。

2.4腦電圖觀察組6 例(6/8)患者(例1、3、5、6、7、8)腦電圖見慢波、棘波、尖波，以顳葉為主。例2和例4腦電圖正常；對照組患者中45例(45/101)腦電圖見慢波、棘波、尖波，2組差異有統計學意義(P<0.05)。例3、例7腦電圖見圖1～2。

圖1 例3 右顳尖波，尖慢波 圖2 例7雙顳尖波，尖慢波，左右交替出現

2.5腦脊液觀察組患者腦脊液壓力增高，均出現炎性改變，淋巴細胞增多(平均8×106/L)，蛋白高(平均0.97 g/L)。例1、2、3、4、5、7、8腦脊液檢查IgG陽性、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等抗體)陽性。對照組80例腦脊液正常，炎性改變(淋巴細胞增多、蛋白高)21例(21/101)。

2.6血清觀察組7例患者(例1、2、3、4、5、7、8)血清IgG陽性、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等抗體)陽性，肝功腎功等不同程度的異常。對照組血清檢查正常。

2.7其他檢查結果癲癇患者癲癇發作時檢查血糖、尿素氮、血氣正常，心電圖大致正常或有心肌缺血表現。

2.8影像學檢查觀察組例1、2、5、7、8腦MRI顳葉長T1、長T2信號，例3腦MRI未見異常，但腦部正電子發射掃描(PET)表現為顳葉代謝增強，放射性濃集。例4和例6腦MRI正常。對照組腦MRI未發現明顯異常。例7腦MRI見圖3。

圖3 例7確診系統性紅斑狼瘡2 a，雙側基底節、半卵園區、側腦室旁及顳葉內側陳舊性病變，左額葉急性病變

2.9癲癇與SLE發現的時間關系例1、2在就診時發現SLE。例3就診后1月發現SLE，例4就診后3月發現SLE，例5、6于6月后發現SLE，例7、8患SLE后2 a癲癇發作。

2.10治療與預后8例觀察組病人診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d，癲癇不能控制，合用強的松或甲基強的松龍后，病情明顯好轉，癲癇發作明顯減少，甚至完全控制。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制。對照組應用卡馬西平后89例完全控制癲癇發作，12例發作次數明顯減少。

3 討論

系統性紅斑狼瘡是累及全身各系統的自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，50%～75%的患者合并中樞神經系統受累[3]，稱之為系統性紅斑狼瘡腦病，多發生在SLE中晚期[4]。臨床上表現為多種形式的頭痛、腦血管意外、癲癇、顱神經病變等，也可以為癡呆，意識障礙，記憶障礙、定向障礙、行為異常、焦慮抑郁等[5-7]。神經系統癥狀中以精神癥狀和癲癇發作最為常見[8]，癲癇發作是臨床上的主要表現，其發生率占SLE患者的17%～37%，且各種類型的癲癇均可出現，可單獨發生，也可并發其他神經系統癥狀[9]。女性發病率高，約占90%，腦脊液壓力高，炎性改變，可有淋巴細胞、蛋白、IgG增加，抗DNA抗體、抗磷脂抗體等陽性，腦電圖可正常或單側、雙側顳葉慢波、尖波，腦MRI異常率達到65%～80%，主要是脫髓鞘、梗死等改變，T2WI和FLAIR相高信號[10]。109例特發性癲癇患者其中有8例合并SLE，其發生率為7.3%。因其選擇的病例少，較局限，發生率可能偏高，有待進一步完善數據以進行分析。

8例觀察組患者既往無癲癇病史，腦MRI未發現腦部有腫瘤、腦血管病灶等，癲癇發作時監測血氣、血糖、心電圖正常，排除了其他繼發性癲癇可能。癲癇可在SLE早期發生，甚至皮膚癥狀出現前多年即可發生，5%～10%的患者以癲癇為SLE的首發癥狀，因此常被誤診為原發性癲癇。病因不明，暫時不能確定腦內器質性病變者出現的癲癇是原發性癲癇或特發性癲癇，腦內各種明確的病變或損傷所致的癲癇是癥狀性癲癇，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等所致的癲癇。SLE引起癲癇的發病機制尚不完全清楚，癲癇是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電的臨床綜合征，神經元異常放電是癲癇發病的電生理基礎。神經元異常放電起源于癲癇病灶和致癇灶。癲癇病灶是癲癇發作的病理基礎，致癇灶神經元異常放電是癲癇發病的電生理基礎，CT或MRI可顯示病灶。海馬萎縮可以是癲癇反復發作的結果，又可能是癲癇反復發作的病因。SLE癲癇發作以全面性強直陣攣發作較為常見[11]，本研究5例SLE癲癇發作形式是全面性強直陣攣發作。SLE病人出現癲癇，病因多樣，可能與皮層梗死，腦炎腦膜炎及系統性疾病等引起[12]，主要考慮是由SLE免疫介導損傷所致[13]。SLE患者體內存在自身抗體如抗DNA抗體，抗核抗體等與相應的抗原結合，在補體參與下形成免疫復合物，沉積于血管壁引起血管炎，血管閉塞，病變部位缺血壞死；抗磷脂抗體作用于血管內皮細胞和血小板，使內皮細胞和血小板損傷，對腦血管損傷，導致血栓形成、出血、水腫、腦組織軟化等；自身抗體直接損傷神經細胞，或神經細胞表面的膜蛋白抗體影響細胞功能，引起癲癇發作和精神癥狀；抗體影響凝血機制；抗原抗體復合物損傷脈絡膜和血-腦屏障。有文獻報道40%～80%的SLE患者存在小血管的結構異常。本研究觀察組有5例腦MRI發現顳葉長T1、長T2信號，有1例腦PET表現為顳葉代謝增強，放射性濃集，為癲癇發作找出了病理依據。

2組患者發病平均年齡無明顯差異，但在性別、伴發癥狀、腦MRI、腦脊液及血清檢查、治療有明顯差異(P<0.05)。觀察組女性多見，說明SLE偏向女性。觀察組患者隨病情進展伴發記憶障礙、定向障礙 、言語錯亂等，3例腦MRI正常，5例腦顳葉長T1、長T2信號，腦脊液炎性改變，腦脊液及血清抗體陽性，抗癲癇藥與激素合用能控制病情。2組患者的癲癇發作分型及腦電圖表現無差異，腦電圖呈慢波、尖波、棘波。目前狼瘡腦病的診斷主要依靠臨床表現及實驗室檢查[14]，腦MRI檢查對狼瘡腦病較高的敏感性[15]，腦影像學檢查對確定腦部病變的有無、部位及發展過程起重要作用[16]。狼瘡腦病主要表現顳、頂、枕部深部白質，多發點片狀等長T1長T2信號[17]。腦電圖檢查對狼瘡腦病具有較高的敏感性[18]，表現為：(1)彌散性慢波，提示腦部彌散性病變。(2)有局灶性尖波、棘波、棘慢波綜合、尖慢波綜合，提示癲癇。

狼瘡腦病的治療目前主要是糖皮質激素，繼發癲癇時，抗癲癇藥及激素同時應用，患者病情在短時間內明顯好轉[4]。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制，癲癇發作明顯減少。8例觀察組病人診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，癲癇不能控制。合用強的松或甲基強的松龍后，病情明顯好轉，癲癇發作明顯減少，甚至完全控制。SLE出現癲癇單用抗癲癇藥治療，不能控制癲癇發作，合用激素治療病情得到控制，一方面說明癲癇發作與SLE有關，另一方面說明此類癲癇治療必須同時治療SLE，所以對SLE的發現和治療尤為重要。

臨床表現及影像學檢查是診斷SLE合并癲癇的重要手段。SLE診斷采用美國風濕協會(ACR)1982年的診斷標準。臨床可以癲癇和SLE同時發現，多數先出現SLE后才發現癲癇，有些在SLE其他系統癥狀表現前多年發生癲癇，容易誤診和漏診。例1、2在就診時發現SLE。例3就診后1月發現SLE，例4就診后3月發現SLE，例5、6于6月后發現SLE，例7、8患SLE后2 a癲癇發作。觀察組4例出現癲癇等神經系統癥狀后1～6月發現SLE，此特點提醒臨床醫生對患者進行身體各系統的詳細檢查和長期隨訪。患者若無其他伴發癥狀，且腦MRI未發現異常，單純表現為癲癇，常發生誤診[19]。若病人有癲癇發作，逐漸出現記憶障礙等伴發癥狀，單用抗癲癇藥效果差，尤其年輕女性，此時應高度注意SLE。影像學檢查對SIE診斷具有十分重要的價值，觀察組患者5例腦MRI檢查顳葉長T1、長T2信號。1例腦MRI檢查雖未見異常，但腦PET檢查發現顳葉放射性濃集，提示PET檢查比MRI更敏感，但PET檢查費用高，尚未被普遍應用。一般癲癇病人腦脊液正常，而SLE癲癇病人腦脊液出現淋巴細胞、蛋白炎性改變，抗體陽性，高于非SLE癲癇病人[20]，為診斷SLE提供重要依據。發現SLE其他臟器損害可確診。SLE合并癲癇發作，若能得到及時的診斷和恰當的治療，大部分患者的病情可得到改善。觀察組單用抗癲癇藥效果差，合用激素后病情得到控制。

總之，SLE合并癲癇，多發生在青年女性，應定期進行隨訪，女性特發性癲癇病人，單用抗癲癇藥效果差，逐漸出現其他神經系統表現，應高度懷疑SLE，篩查腦脊液炎性改變，腦脊液和血清抗體陽性，或腦MRI發現顳葉長T1、長T2信號，基本可診斷SLE，發現其他臟器損害等可確診。激素治療有效神經系統損害也可得到改善或恢復。

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