頸動脈粥樣硬化與血栓彈力圖相關性的研究

王 覓 趙幸娟

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

動脈粥樣硬化是眾多心腦血管疾病共同的病理基礎，嚴重危害人類健康，據統計，動脈粥樣硬化相關疾病導致的病死率占全球總病死率的20%[1]，隨著我國人民生活水平日益提高，動脈粥樣硬化性疾病已成為我國人口死亡的主要原因[2]。動脈粥樣硬化是指在動脈血管內膜發生脂質積聚，平滑肌細胞大量增殖并向內膜遷移，導致內膜增厚，進而纖維組織增生及鈣質沉著，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。在動脈粥樣硬化血栓形成的過程中，凝血系統異常發揮重要作用，血液凝固、血小板黏附增加、纖溶活性低下在動脈粥樣硬化的發生和發展中起著十分重要的作用[3]。血栓彈力圖(TEG)是描記血液凝固過程的圖形，動態檢測全血在體外自凝血開始至血凝塊溶解的全過程[4]，可以反映患者凝血中各環節的異常情況，其參考值主要有R值(反應時間)、K值(凝血酶形成時間)、α角(血凝塊形成速度)、MA 值(最大血塊強度)，主要反應凝血因子活性、纖維蛋白原功能、血小板的質量和功能[5]。既往對頸動脈粥樣硬化與腦梗死的關系、血栓彈力圖與腦梗死的關系研究報道較多，但對頸動脈粥樣硬化與血栓彈力圖關系的研究較少，本研究采用回顧性研究的方法，觀察不同程度頸動脈粥樣硬化患者血栓彈力圖中K值、R值、α角、MA值的變化趨勢，分析比較血栓彈力圖相關指標與頸動脈硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2015-03—2017-08在我院內科住院并接受過頸動脈超聲檢查及血栓彈力圖檢測的患者260例，男157例，女103例，年齡35～78(61.8±8.2)歲，按頸動脈粥樣硬化程度分為正常對照組(n=32)，內膜增厚組(n=39)、斑塊形成組(n=81)和管腔狹窄組(n=108)，血管管腔狹窄分為輕度、中度、重度、閉塞，其中CT或磁共振證實急性腦梗死患者182例，非腦梗死78例，所有研究對象均詳細詢問一般情況及病史，排除入院前3個月服用抗血小板、抗凝藥物及降脂藥等情況，排除血液系統疾病，嚴重的心、肝、腎功能不全疾病。各組患者年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，與正常對照組相比，內膜增厚組、斑塊形成組、管腔狹窄組中高血壓、糖尿病、高血脂比例增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1 超聲檢測：儀器使用simens公司彩色頸動脈超聲檢測儀；檢查頸部動脈動脈壁的厚度和有無斑塊及斑塊大小、有無血管狹窄及狹窄的程度。

1.2.2 頸動脈粥樣硬化程度分級：使用頸動脈超聲檢查參與研究的病例，頸動脈粥樣硬化診斷標準[6]：頸動脈內-中膜厚度(IMT)正常為1.0 mm，IMT<1.0 mm，且未發現明顯斑塊者定義為正常；1.0 mm≤IMT<1.5 mm者定義為頸動脈內膜增厚；IMT≥1.5 mm或局限性內膜厚度高于周邊內膜厚度50%以上且未造成明顯狹窄者，定義為斑塊形成；頸動脈狹窄程度診斷標準[7]：內徑減少<50%為輕度狹窄，內徑減少51%～70%為中度狹窄，內徑減少 71%～99%為重度狹窄，內徑減少100%為閉塞。

1.2.3 TEG檢測：各組患者均早晨空腹采靜脈3 mL，所有標本均在采血后2～4 h內完成檢測。采用TEG-5000儀(美國血液公司) 進行TEG 檢測，檢測結果通過分析軟件進行處理，得出R值、K時間、α角、MA值結果。

1.2.4 TEG的主要指標及其意義[8]：①R值主要反映凝血因子的活性，正常參考值 5～10 min；R值延長為低凝，R值縮短為高凝；②K值為初始血凝塊形成至血凝塊到達一定程度所需的時間，反映凝血塊的形成速度，參考值1～3 min，K值延長為低凝，K值縮短為高凝，提示纖維蛋白原水平或功能增高；③α角相當于凝血酶形成的速度，參考值53～72 deg，α角反映凝血速度的快慢，α角小的為低凝，α角大的為高凝，α角越大則纖維蛋白形成越快，提示纖維蛋白原功能亢進；④MA值是由血小板和纖維蛋白共同決定的，能夠反映血小板和纖維蛋白原數量、功能及質量，參考值50～70 mm。當血液呈高凝狀態時，TEG表現為 R值、K 值縮短，α角、MA值增大。

2 結果

2.1各組TEG指標比較與正常對照組比較，內膜增厚組、斑塊形成組的各項TEG指標差異無統計學意義(P>0.05)，管腔狹窄組R值、K值降低，Angle角、MA值升高，差異具有統計學意義(均P<0.05) 。見表2。

表1 各組患者一般臨床資料比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

表2 各組TEG指標比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

2.2頸動脈不同狹窄程度TEG指標比較與輕度狹窄者比較，中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者R值、K值明顯降低，α角、MA值明顯升高，差異均有統計學意義(P均<0.05)；且中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者R值、K值逐漸降低，α角、MA值逐漸升高，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 不同頸動脈狹窄程度患者TEG指標比較

注：與輕度狹窄組相比，*P<0.05；與中度狹窄組相比，△P<0.05；與重度狹窄組相比，◇P<0.05

2.3各組患者腦梗死發生率比較正常對照組腦梗死16例，發生率50.00%；內膜增厚組腦梗死26例，發生率66.67%；斑塊形成組腦梗死56例，發生率69.14%；管腔狹窄組輕度患者發生腦梗死18例(69.32%)，中度21例(72.41%)，重度29例(82.86%)，閉塞16例(88.89%)。

與正常對照組較相比，內膜增厚組腦梗死發生率差異無統計學意義，斑塊形成組、管腔狹窄組腦梗死發生率高于正常對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種血管慢性炎癥性病變，其生理過程包括：內皮細胞功能異常、單核細胞黏附和遷移、平滑肌細胞的凋亡、泡沫細胞的形成和血小板的活化，動脈硬化的形成需要經歷較長的時間，發展到一定程度時，就會形成斑塊造成動脈血管的堵塞，使血管管腔狹窄，發生缺血性病變。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，主要累計大中動脈，以心、腦、腎血管多見，多項研究表明，頸動脈與動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生發展有著密切聯系，動脈粥樣硬化程度越深，心腦血管事件的發生率就越高[9]。頸動脈系統為顱腦供血的主要來源，頸動脈粥樣硬化可導致腦血管狹窄、閉塞及甚至血栓形成，從而引起腦組織缺血缺氧壞死[10]，斑塊厚度和血管狹窄程度也可直接影響腦血管血流灌注，進而影響腦梗死患者病情進展及預后情況[11]，頸動脈后壁內中膜厚度是頸動脈粥樣硬化的早期指標，可反映頸動脈局部動脈粥樣硬化的進展[12]，頸動脈后壁內中膜厚度≥1.0 mm及頸動脈斑塊形成為腦血管疾病發生的獨立危險因素[13-14]，有研究表明[15-16]，腦梗死患者頸動脈狹窄發生率顯著升高，中、重度血管狹窄是引起腦梗死的獨立危險因素并且可增加患者病死率，本研究結果也表明，頸動脈管腔狹窄腦梗死發生率較正常組高，且隨著頸動脈狹窄程度的增加，腦梗死發生率增加(P<0.05)。

動脈硬化的發生發展與血液的高凝狀態有關，動脈粥樣硬化的發病機制有多種學說，其中之一為血栓形成和血小板聚集學說[17]，血栓形成指血管局部凝血機制亢進，內膜局部血栓形成，隨后被內皮細胞覆蓋，血栓中的血小板、白細胞、單核巨噬細胞崩解并釋放出脂質和其他活性物質，導致血管局部形成斑塊。血小板聚集學說指動脈內膜損傷后，血小板活化因子增多，血小板在局部粘附聚集，纖維蛋白逐漸沉積，形成微血栓，血小板聚集后釋放更多活性物質，使內皮細胞進一步受損，使低密度脂蛋白及纖維蛋白原進入內膜下，單核細胞聚集吞噬脂質后成為泡沫細胞，平滑肌細胞增生移入內膜并吞噬脂質，最終導致粥樣斑塊的形成。

有文獻報道稱[18]，動脈硬化的嚴重程度與血小板功能相關，動脈粥樣硬化患者的血小板粘著和凝聚功能亢進，血小板活化聚集、血栓形成以及血管內皮損傷參與動脈硬化的發生發展過程，陳潔霞等[17]在對不同狹窄程度的周圍動脈疾病患者進行研究發現，重度血管狹窄患者纖維蛋白原功能明顯升高，這一結果與本研究相符，這是由于血液中的纖維蛋白原能破壞血管內皮細胞、導致過度的炎癥并促進血凝塊的形成，因而有促進動脈粥樣硬化形成的作力用。本研究發現，管腔狹窄組R值、K值降低，α角、MA值升高，且隨著血管狹窄程度加重，R值、K值逐漸下降，α角、MA值逐漸升高(P<0.05)，提示動脈硬化的進展與血小板功能增強，纖維蛋白原活性增強有關，血液凝固性升高，易導致局部血栓形成，進一步加重血管狹窄程度，R值的變化推測凝血因子及局部血栓形成可能也參與了動脈硬化的病情進展。

另有研究認為[19]，急性腦梗死與頸動脈易損斑塊有關，斑塊不穩定，破裂的斑塊直接栓塞遠端血管，易損性斑塊表面粗糙，暴露的脂質和膠原纖維可激活血小板，啟動凝血系統形成血栓。各種凝血環節及血小板功能異常都可影響血栓形成，包括凝血因子、纖維蛋白原、血小板數量和功能[20]。高凝狀態是血栓事件發生的條件，血小板激活并在損傷的動脈壁上粘附、聚集是動脈血栓形成基礎，纖維蛋白是血栓的重要組成成分，血液中的纖維蛋白原能促進血凝塊的形成[21]，導致過度的炎癥反應和破壞血管肉皮細胞，因而有促進動脈粥樣硬化形成的作用[22-23]。

血栓彈力圖是一種以細胞學為基礎的新型凝血檢測模式，基于全血進行檢測，可記錄凝血全過程，能提供由凝血啟動到血小板聯結形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長、最大血塊形成、血塊降解至溶解的全部信息，并一定程度上量化患者凝血狀態，可較好的反映患者的凝固狀態(高凝、低凝)、血小板聚集和纖維蛋白溶解現象[24-25]。血栓彈力圖是觀察和研究血液凝固狀態變化的比較好的輔助檢查方法，由于操作簡單、結果可靠，該技術已越來越多地用于高凝狀態的檢測，MA值和α角為預測高凝狀態較敏感的指標。當血液凝固性增高時，TEG參數的R值、K值減小，MA 值和α角增大；反之則血液凝固性降低[26]。

機體血凝情況可受多種因素影響，在高血壓、高血脂、高血糖、缺血、缺氧等危險因素作用下，易啟動內源性及外源性凝血途徑，促進凝血，導致血栓形成[27]。動脈硬化患者多合并上述危險因素，多種危險因素共存的情況下，患者血液系統凝血因子易激活、凝血酶活化及纖維蛋白原含量增高，導致血栓形成風險增高。本研究分析統計各不同程度頸動脈粥樣硬化患者的一般資料，結果顯示，高血壓病、糖尿病、高血脂為頸動脈粥樣硬化的危險因素，這些因素促進動脈硬化的進展可能與其增強機體的凝血功能有關。

據統計20%～30%的缺血性腦卒中患者是由于頸動脈狹窄性病變所致[28]，頸動脈作為腦組織主要供血動脈之一，該血管狹窄是腦缺血病變的常見病因，頸內動脈狹窄主要是由于頸內動脈粥樣硬化引起的，頸動脈粥樣硬化是腦血管病的重要原因和危險因素[29-31]。頸動脈超聲檢查可早期發現頸部動脈硬化斑塊、準確判斷頸部動脈狹窄程度，能很好地評價動脈內膜厚度、斑塊性質及血管狹窄程度，反映了動脈粥樣硬化不同的病理生理過程，具有無創、廉價及簡單易行等優點，具有極強的臨床診斷意義[32]，因此對缺血性腦血管病和有腦血管病危險因素的患者應行常規頸動脈超聲檢查，及早發現頸動脈狹窄和斑塊，尤其是動脈狹窄患者，應盡早干預，以減少心腦血管事件的發生。

本研究應用彩色超聲檢查，比較不同頸動脈粥樣硬化程度患者的血栓彈力圖指標變化，結果顯示，頸動脈狹窄患者血栓彈力圖結果提示血液高凝狀態，且狹窄程度與血凝狀態呈正相關。

腦梗死發生與頸動脈硬化有一定關系，頸動脈狹窄病變患者腦梗死發病風險顯著升高，狹窄越嚴重，腦梗死發病風險越高，臨床上可將頸動脈彩超檢查與血栓彈力圖聯合應用，對評估腦梗死的發生風險具有一定意義。

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