超聲造影對頸動脈斑塊穩定性的價值探討

于 晶 侯蘇蕓 張 艷

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

腦卒中的發病率越來越高，已經成為世界范圍內第二大致死病因及首位致殘原因，嚴重影響人類生活水平[1-2]。頸動脈粥樣硬化被普遍認為與腦卒中有密切關系[2-4]，因此頸動脈粥樣硬化斑塊可作為預測腦梗死發生的重要依據[5]，但常規超聲評估頸動脈粥樣硬化僅可以從形態學檢測而無法判斷斑塊內微血流情況，價值有限。本研究擬應用超聲造影對頸動脈粥樣硬化程度進行評判，從而分析頸動脈斑塊與腦卒中的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2016-03—2017-12在鄭州大學第一附屬醫院就診的154例患者(其中腦卒中患者81例，健康體檢患者73例)，男85例，女69例，年齡43～84(60.4±9.2)歲。腦卒中者均經腦CT及磁共振檢查證實。2組間患者年齡及性別差異均無統計學意義(P>0.05)。選取其中無造影檢查相關禁忌且有頸動脈斑塊者96例行超聲造影檢查。

1.2儀器與方法(1)儀器選用百勝公司Mylab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀，配備超聲造影軟件，探頭型號LA523。造影劑用選用Bracco公司生產的二代SonoVue，用生理鹽水5 mL溶解后、振搖搖勻后備用。(2)超聲檢查：患者仰臥位，充分暴露頸部。首先常規超聲檢查頸動脈，記錄斑塊部位、數目、大小及回聲強度。在二維超聲清晰平穩顯示斑塊后，進行局部放大，進入內置實時造影匹配成像技術(CnTI)造影模式。囑患者平靜呼吸，選用20G留置針團注方式經肘部淺靜脈快速注入造影劑1.5 mL，后用10 mL生理鹽水快速沖管，通過造影劑增強斑塊內毛細血管的回波信號，實時觀察頸動脈斑塊內血流灌注情況。(3)斑塊回聲類型和斑塊增強強度分級標準：根據斑塊聲學特征參照灰階超聲胸鎖乳突肌回聲將粥樣斑塊分為：低回聲、等回聲、強回聲及混合回聲4種類型[2]。在超聲造影過程中，觀察到斑塊內或外膜處出現移動的高回聲信號判定為斑塊增強。評分標準：0分，無增強；1分，有1～2個點狀增強；2分，可見到點狀及1～2條短線樣增強；3分，可見到2個以上線狀增強或有血液流動征。

2 結果

2.1 2組間頸動脈粥樣斑塊發生率及回聲類型比較卒中組以低回聲斑塊為主，對照組以混合回聲為主。卒中組頸動脈斑塊發生率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=45.587，P=0.000)。見表1。

表1 2組頸動脈粥樣硬化斑塊個數及回聲類型比較 (個)

2.2超聲造影與常規超聲發現斑塊數對比超聲造影較常規超聲多發現9個斑塊，其中卒中組8個，對照組1個，均為低回聲斑塊。

2.3 2組頸動脈斑塊超聲造影增強數量對比腦卒中組頸動脈粥樣斑塊超聲造影增強數量為57個(53.77%)，對照組增強數量為7個(17.95%)，差異有統計學意義(χ2=4.889，P=0.027)。

2.4 2組超聲造影增強斑塊評分對比卒中組超聲造影增強斑塊評分為：3分31個，2分16個，1分10個。對照組增強斑塊評分為：3分0個，2分3個，1分4個。比較2組人群增強斑塊評分明顯高于非腦卒中組，差異有統計學意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 a、b、c、d分別為超聲造影評分0分、1分、2分、3分

2.5不同回聲類型頸動脈超聲造影分級低回聲斑塊中有77.6%(38/49)達2級及以上增強，但也有不增強的。部分中等、混合回聲斑塊及高回聲斑塊超聲造影也有不同程度的增強(表2)。

表2 不同回聲類型頸動脈斑塊超聲造影增強分級 (個)

3 討論

隨著經濟的發展和生活水平的提高，我國中老年人罹患腦卒中的發病率越來越高，據統計，每年大約有260多萬人死于腦血管疾病[7]。腦卒中病死率和致殘率一直居高不下，嚴重影響人類生活水平，因此積極有效預防此類疾病的發生顯得尤為重要。缺血性腦卒中主要成因為血管事件，即動脈粥樣硬化斑塊的破裂，而頸動脈位置較顱內血管表淺，易于超聲監測，且文獻證實，頸動脈粥樣硬化可反映全身大中型動脈的血管硬化程度[3]。頸動脈粥樣硬化斑塊與腦缺血性病變的發生相關密切，一方面，斑塊可以導致動脈管腔狹窄，從而引起血供不足的腦組織低灌注導致腦卒中；另一方面，不穩定頸動脈斑塊的脫落、潰瘍破裂均可導致短暫性腦缺血發作，甚至腦卒中[8-11]。因此有效的評估頸動脈斑塊的穩定性，對預防缺血性腦血管具有十分重要意義。

由于超聲檢查的便捷、實時等諸多優點，已成為頸動脈粥樣硬化斑塊檢查的首選方式。二維超聲檢查目前仍是臨床上目前最常用的評估和檢查頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的方法。二維超聲可通過顯示斑塊的形態、位置及回聲類型反映斑塊的易損性，對腦卒中有一定的預測能力[12]。但此種方法對斑塊表面的纖維帽顯示效果并不理想，且無法顯示斑塊內的新生血管，更無法對斑塊進行定量分析，因此在對全身動脈粥樣硬化程度的判斷及穩定性評估方面的應用具有一定的局限性。

超聲造影是將造影劑注入患者靜脈，通過對散射強度和聲音阻抗的觀察對斑塊性質所反映出來的信號進行分析，使得對管腔內血流的檢測敏感性顯著增強，和傳統的二維超聲相比較，具有明顯的優勢[13-15]。本研究中，超聲造影可顯示9例常規超聲不能顯示的頸動脈斑塊，且均為低回聲斑塊。本研究發現超聲造影可以清晰顯示頸動脈內-中膜厚度，早期發現內-中膜增厚，并可清晰顯示粥樣硬化斑塊的輪廓，發現在常規診斷時難以顯示的動脈硬化斑塊。

近些年的研究發現，斑塊內原有的毛細血管基礎上通過血管內皮細胞的增殖和遷移形成新的毛細血管，新生血管可以加速粥樣硬化病變的發展，是斑塊不穩定的重要標志[16-18]。新生血管有助脂質及淋巴細胞的聚集，從而促進斑塊的生長發展，甚至誘發斑塊內出血和斑塊破裂及其并發癥的發生，當斑塊內出現炎癥出血時其內微血管密度也顯著增高[19-20]。而這些變化常規二維超聲很難發現，本研究所用超聲造影劑SonoVue是一種血池造影劑，其大小與紅細胞相似，可以作為紅細胞的追蹤劑因此利用超聲造影技術，可實現體外動態觀察斑塊內極其細微的新生血管，彌補了常規超聲和彩色多普勒的不足。相關研究表明[14-19]，超聲造影較常規二維超聲對斑塊穩定性的評估有更高的靈敏度及特異度。且斑塊造影的準確度較高，具有獨特的優勢，在缺血性腦血管病的預防中也起著至關重要的作用。

本研究發現，卒中組斑塊增強個數遠高于對照組，增強強度亦高于對照組，說明新生血管在斑塊破裂方面起著重要作用，這與以往研究結果一致[20-22]。本研究亦發現，低回聲斑塊超聲造影增強個數較多，增強強度強，說明低回聲斑塊為易損斑塊[23-25]，對腦卒中有一定的預測能力。但研究亦發現，高回聲斑塊、混合回聲斑塊內亦有增強，說明高回聲斑塊及混合回聲斑塊中，也存在新生血管。這是單純使用常規超聲所無法評估的。應用超聲造影可清晰顯示斑塊內的新生血管，對斑塊的破裂，腦卒中的發生有著更強的預測能力，且超聲造影可通過達峰時間，峰值強度等對斑塊的新生血管進行定量分析，相較于以往常規超聲的主觀判斷，超聲造影更客觀、準確，有更高的準確性。

超聲造影技術可清晰勾勒頸動脈斑塊輪廓，顯示斑塊內新生血管，并可定量分析斑塊內新生血管程度，對頸動脈粥樣斑塊的早期篩查、斑塊性質及穩定性的診斷，對腦卒中的風險性評估都具有重要意義。

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