以反應遲鈍 精神行為異常為首發表現的曼陀羅中毒2例報告

趙文艷　魏　惠　景東華　馬　利

延安大學附屬醫院神經內科，陜西 延安 716000

1　臨床資料

病例1患者男性，62歲。主因“反應遲鈍，精神行為異常1 d”，于2016-10-29到我科就診。患者于上午8：00左右被家人發現反應遲鈍，言語不清，答非所問，說話語無倫次，胡言亂語，理解力差，行為異常，手抓衣服，說衣服上有蟲子，行走不穩，全身多處淤青，衣服上有血跡。家中被褥未整，地面凌亂，床上及地上可見血跡，未發現家中有嘔吐物及排泄物，發現其妻子亦反應遲鈍，答非所問，衣服反穿。進食情況不詳，存在下肢疼痛，咽痛，無明顯頭痛。既往有高血壓及腦梗死病史，否認精神病及頭顱外傷病史。體格檢查：體溫36.5 ℃、脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓155/90 mmHg，意識清，面紅，檢查不合作，雙膝、右足，右手、右側前胸及側胸部多處淤青，左膝細小劃痕傷，長約1 cm。雙側瞳孔等大正圓約4.5 cm，對光反射靈敏，咽部充血明顯，懸雍垂腫大。問答不切題，有幻視，肌力5級，未見不自主運動，雙側Chaddock征可疑陽性。輔助檢查：頭顱CT示雙側基底節區腔隙性梗死(圖1)。實驗室檢查：血常規：白細胞計數13.71×109/L，中性粒細胞84.61%，淋巴細胞8.32%，血小板計數98×109/L。生物化學檢查：肝功：丙氨酸氨基轉移酶58 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶298 U/L。腎功：尿酸10 mmol/L，肌酐121 μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶6 653 U/L，肌酸激酶同工酶109 U/L，乳酸脫氫酶535 U/L，肌紅蛋白大于4 030 μg/L，肌鈣蛋白0.06 μg/L。凝血系列：纖維蛋白降解產物 10.75 μg/mL，D-二聚體 966 ng/mL。心電圖、腦電圖未見明顯異常。考慮患者家中所用煤氣做飯，初步診斷為：反應遲鈍、精神行為異常待診，急性一氧化碳中毒?2 d后患者病情好轉，可回憶部分病前情況，訴睡前家中煤氣關閉，夜間聽到響聲發現妻子墜床摔傷，扶持妻子過程中站立不穩反復摔倒，并伴上腹部不適感，無嘔吐。于2016-11-04反應基本正常，問答切題，追問病史，訴其既往有“腰痛”病史，用民間偏方野老麻子種子泡酒外用，病前夫妻兩人誤飲“野老麻子”(曼陀羅種子)藥酒，夜間出現口干、煩躁、夢幻感，行走不穩。考慮曼陀羅，全株有毒，以種子毒性最大，主要毒性成分為莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等生物堿。結合患者病史及臨床表現符合曼陀羅中毒。確定診斷：(1)曼陀羅中毒(2)高血壓病2級(高危組)；(3)腔隙性腦梗死(雙側基底節區)；(4)上呼吸道感染；(5)全身多處軟組織損傷。入院后給予一級護理，吸氧、心電監護，高壓氧，改善腦循環、腦代謝，保護胃黏膜，保肝，抗感染，霧化吸入，營養心肌，外傷消毒、包扎，維持水電解質平衡等治療。患者病情逐漸好轉，第3天可回憶部分病前情況，第6天可回憶全部病前情況，問答切題。第10天復查血常規、肝功、腎功、心肌酶譜大致正常。住院第13天痊愈出院，門診隨訪。

病例2患者女性，49歲。主因“反應遲鈍，精神行為異常1 d”，于2016-10-29到我科就診。患者于上午8點左右被家人發現反應遲鈍，言語欠流利，答非所問，胡言亂語，理解力差，行為異常，褲子穿反，襪子穿錯，休息日去上班，看到空中鐵桿上爬滿螞蟻，全身多處淤青，衣服上有血跡。家中被褥未整，地面凌亂，床上及地上可見血跡，未發現家中有嘔吐物及排泄物，發現其丈夫亦反應遲鈍，答非所問。進食情況不詳，無頭痛。既往有“竇性心動過緩”病史，無其他病史可記。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg，意識清，面紅，體檢不合作。雙膝、雙肘、右足多處淤青，右側顳部可見3.5 cm×3.0 cm包塊，左后枕頭皮裂傷長約3 cm，伴滲血，雙側瞳孔等大正圓約4 cm，對光反射靈敏。口唇紅，上唇結痂。答非所問，記憶力、計算力均差。肌力粗側5級，未見不自主運動，雙側Chaddock征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側基底節區腔隙性腦梗死(圖2)。實驗室檢查：血常規：白細胞計數8.69×109/L，中性粒細胞84.91%，淋巴細胞9.02%，血小板計數165×109/L。生物化學檢查：肝功：丙氨酸氨基轉移酶20 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶40 U/L，總膽紅素55.3 μmol/L，直接膽紅素17.5 μmol/L，間接膽紅素37.8 μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶358 U/L，肌酸激酶同工酶15 U/L，乳酸脫氫酶291 U/L，肌紅蛋白112.7 μg/L，肌鈣蛋白0.02 μg/L。電解質、凝血系列、腎功正常。心電圖、腦電圖未見明顯異常。考慮病例2患者與病例1患者為夫妻關系，兩人均被子女同時送來醫院，均以“反應遲鈍，精神行為異常1 d”代訴入院。確定診斷：(1)曼陀羅中毒；(2)全身多處軟組織損傷；(3)頭皮裂傷。第2天夜間患者煩躁明顯，不能配合醫護，給予口服艾司唑侖及利培酮后好轉，入院第4天出現小便儲留，予留置導尿1 d，第5天停止留置導尿后患者仍無法自解小便，繼續給予留置導尿并請泌尿外科會診，建議口服坦索羅辛緩釋膠囊、繼續留置導尿3～5 d，訓練膀胱，撥出導尿管后觀察排尿情況。入院第10天復查血常規、肝功、心肌酶譜均大致正常。住院第13天痊愈出院，門診隨訪。

圖1　男，62歲，CT示雙側基底節區腔隙性腦梗死圖2　女，49歲，CT示左側基底節區腔隙性腦梗死

2　討論

曼陀羅為茄科植物[1]，又稱曼荼羅、滿達、曼扎、曼達、醉心花、狗核桃、洋金花、楓茄花、萬桃花、鬧羊花、大喇叭花、山茄子等，多野生在田間、溝旁、道邊、河岸、山坡等地方，原產印度。具有解痙鎮痛、麻醉鎮靜，止咳平喘，擴張毛細血管，改善微循環，抗暈船、暈車等功效，主要成分為莨菪堿、東莨菪堿、阿托品[2]。可阻滯周圍神經肌肉接頭處的M膽堿反應系統，對抗乙酰膽堿的作用，抑制甚至麻痹迷走神經和交感神經。對中樞神經的作用是興奮大腦延髓，提高脊髓反射的應激性，引起抽搐和痙攣[3]。東莨菪堿對中樞神經系統起抑制作用[4]。中毒輕者主要表現為口干、咽干、面色潮紅、皮膚干燥、聲音嘶啞、瞳孔散大、譫妄、幻覺、心動過速等[5]，嚴重者可發生抽搐、昏迷，呼吸、心跳停止而死亡[6]。其中毒的癥狀因各種生物堿的種類和數量的多少而不同，發病的快慢也因食入量的多少，以及個人體質而有明顯的差別。一般在食入0.5～1 h內出現癥狀，最快者可于10 min后出現，也有數小時甚至10多小時發病的報道[7]。此病案因患者男性患有多年“腰痛”病史，長期用野老麻子種子泡制的藥酒外用，此次不慎夫妻兩人當酒誤服，夫妻兩人中毒癥狀均以副交感神經功能阻斷癥狀和中樞神經興奮癥狀為主，主要表現為口干、面色潮紅、瞳孔變大、排尿困難、煩躁、夢幻感，行走不穩，幻視，反應遲鈍、精神行為異常。由于患者兩人入院時“反應遲鈍、精神行為異常”，體格檢查不配合，無法提供病前進食情況，家中未發現有嘔吐物及排泄物，長期所用煤氣做飯，現場可見家中被褥未整，地面凌亂，床上及地上可見血跡，初步考慮：(1)一氧化碳中毒？(2)家中被盜？由于發病至入院時間已超過了最佳洗胃、導瀉時機，患者兩人行為異常，無法配合，因此并未給予洗胃、導瀉治療。國內外對曼陀羅中毒均有報道，一般在過量服用曼陀羅0.5～2 h后，口腔及胃黏膜將完全吸收而出現中毒癥狀[8]，因此由于曼陀羅口服吸收迅速，故不建議洗胃，而且中毒后出現行為異常、譫妄、抽搐時置入胃管困難，難以配合，易導致胃管誤吸、誤入氣道、鼻咽部損傷出血、窒息等并發癥[9]。入院給予吸氧、心電監護，改善腦循環、腦代謝，保護胃黏膜，保肝，抗感染，霧化吸入，營養心肌，外傷消毒、包扎，維持水電解質平衡等對癥治療后患者病情逐漸好轉，住院第13天2例痊愈出院。

因此，曼陀羅中毒主要以副交感神經功能阻斷癥狀和中樞神經興奮癥狀為主[10]，急性曼陀羅中毒患者精神癥狀主要表現為煩躁不安、靜坐不能、生理反射亢進、反應遲鈍、對答不切題、幻視、手腳不自主抖動等[11]，極易被診治為一氧化碳中毒性腦病[12]、急性腦血管病、精神分裂癥[13]、躁狂癥，或正如此病案起初不排除“家中被盜”可能。本例為夫妻兩人均以“反應遲鈍，精神行為異常1 d”被家人送入醫院。男性患者既往有高血壓及腦梗死病史，女性患者既往有“竇性心動過緩”病史，無其他病史可記。入院后急查頭顱CT均示：基底節區腔隙性腦梗死，故排除急性腦血管病。所以，有“反應遲鈍，精神行為異常”的中老年患者，應反復詢問家屬患者病前用藥史、疾病史以及考慮與本癥狀有關的一切日常生活習慣史，必要時調取患者發病期間的監控視頻，排除刑事案件[14]可能。最大可能的降低誤診、漏診率。待患者病情好轉后詳細的追問其病史，進而獲得準確重要的信息，為早診斷、早治療，降低致殘率提供有效的治療方案。

最后，建議政府督促相關部門加強對中藥材的管理及其毒性的宣傳，提高廣大市民的防范意識，避免市民采摘、誤食[15]。

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