口腔癌患者動脈內化療發生面神經麻痹的風險評估

黃　莉　張　娟　蘇智勇

1)河南省中醫院　河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450000　2)鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000

口腔癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤類型，是指發生在口腔的惡性腫瘤的總稱，大部分屬于鱗狀上皮細胞癌，即發生于黏膜的惡性病變，臨床表現主要包括口腔內的腫塊結節、長期遷延不愈的潰瘍及炎癥、口腔內無原因的反復出血、麻木及吞咽困難等[1-2]。動脈內化療常被用于頭頸部的惡性腫瘤治療當中，雖然目前在臨床診療實踐中此方法已被廣泛接受，但對于早期的療效相關報道仍尚缺乏[3]。最新的研究進展結果顯示，血管放射技術的進步促使血管內化療可做到高選擇性地、高效地將抗腫瘤藥物傳送至癌癥病灶位置，從而高強度地殺死腫瘤細胞，改善患者的生存預后[4]。這種高選擇性的血管內化療已應用于頭頸部的惡性腫瘤治療中，其中也包括口腔癌患者。然而，使用高濃度的抗腫瘤藥物輸注至血管內可能誘發重要組織或器官的局部不良反應，尤其這些血管所延伸支配的區域，如腦神經損傷中的面神經麻痹，其為上頜動脈(maxillary artery，MA)或腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)內化療相對罕見的不良反應，但可顯著影響患者的外觀及面部功能[5]。本文通過回顧分析的方法對發生面神經麻痹的概率和對預后的影響進行探討，以對臨床診療有所指導和借鑒。

1　資料與方法

1．1基本資料本研究共納入180例口腔癌患者為研究對象，男女比例為7：5，年齡(55.8±8.5)歲，其中75.6%的患者年齡>50歲；原發腫瘤位置：頰黏膜(39.4%)、舌部(13.9%)、牙槽(20.0%)、其他(26.7%)；腫瘤分級：T1+T2(61.7%)、T3+T4(38.3%)；淋巴結牽連：N0(30.6%)、N1(45.6%)、N2(23.9%)；腫瘤分化程度良好占23.3%，中度58.9%，較差17.8%。所有患者2008-12—2016-12于鄭州人民醫院接受逆行動脈內化療，102例患者接受MA內插管操作，余選擇其他血管，研究內容為接受動脈內化療后患者出現面神經麻痹的概率，相關因素包括性別、年齡、原發腫瘤的位置、導管尖端位置、抗癌藥物的種類及使用劑量、其他腦神經損害及面神經發作及康復等。

1．2逆行高選擇性動脈內化療化療相關的具體操作與文獻報道基本一致[6]，選擇表淺的顳動脈進行導管介入(圖1)，部分患者通過枕動脈插管，將鉤形導管高選擇性地插入靶動脈內并固定于皮膚上，當鉤形導管穩定性不佳時則替換Anthron P-U導管，通過輸液泵連續給予含10 mg潑尼松龍的肝素鹽水(100 U/mL)，放療時通過導管給予抗腫瘤藥物，持續1 h，順鉑(CDDP)劑量5 mg/(m2·d)，多西紫杉醇為10 mg/(m2·周)，化療持續4～7周。順鉑給藥后通過靜脈給予硫代硫酸鈉(1 g/m2)進行有效中和，放療采用常規劑量4～6 MV，對于原發性腫瘤的總劑量40～70 Gy。

1．3面神經麻痹評估根據Yanagihara評分標準對治療后患者的面神經功能情況進行評估，總計分為靜息狀態、前額皺紋、眨眼、眼睛輕閉及緊閉、嘴唇下垂等10項內容，總計0～40分，分數越低則面神經麻痹癥狀越明顯，本研究中<10分為嚴重面神經麻痹，10～22分為中度，>22分為輕度；為對本研究的結果與現有的文獻報道結果進行比較，同時對EMBASE及Pubmed數據庫進行檢索，關鍵詞為“口腔癌”及“面神經麻痹”，英文文獻，動物實驗、系統回顧等研究予以排除。

圖1　術中導管尖端位置及面動脈的走形特征

2　結果

2．1面神經障礙發生情況180例接受動脈內化療的患者中12例出現面神經麻痹，男女比例7：5，發生率6.67%，12例均接受上頜動脈內插管操作，其他動脈血管內插管的患者無面神經麻痹，4例癱瘓部位為三叉神經的第三分支；接受動脈化療后(7.9±2.0)d(5～13 d)出現面神經麻痹癥狀，順鉑的總劑量56.6 mg(40.8～69.6 mg)，多西紫杉醇的平均總劑量25.47 mg(17.3～35.5 mg)；一旦出現面神經麻痹癥狀立即靜脈給予類固醇治療，所有患者于(12.4±3.3)個月(6～21個月)后臨床癥狀消失。Yanagihara評分標準顯示，輕-中-重度面神經麻痹的病例分別為4例(33.3%)、7例(58.3%)及1(8.3%)，分數(13.3±5.2)分。

2．2目前文獻中的相關報道統計通過對文獻進行查閱顯示，關于口腔癌高選擇性血管內化療后出現面神經麻痹的報道數量十分有限，僅7項研究符合選擇標準，面神經麻痹的發生率1.6%～10.0%，大部分病例為頭頸部腫瘤，釋放抗腫瘤藥物的導管尖端位置多位于頸外動脈處，但多數研究未對患者最終的預后及康復情況進行隨訪調查研究(表1)。

表1　根據選擇標準符合要求的文獻報道結果總結

3　討論

頭頸部腫瘤動脈內化療發生面神經麻痹的機制與面神經的血液供應相關，面神經的顳骨內節段的血液供應來自迷路動脈、莖乳動脈、巖下動脈及頸內動脈分支；在耳道以內面神經的血液供應主要來自迷路動脈，而在面神經管內主要由巖下動脈供應，其為腦膜中動脈的分支，莖乳動脈則為后耳動脈或枕動脈的分支。研究顯示，47%～75%的人群內腦膜副動脈發自MMA，25%～47%的人群發自MA[14-15]，本研究中3例出現面神經麻痹的患者67%的腦膜副動脈發自MMA，33%的發自MA。

目前文獻報道顯示，面神經麻痹的發生率1.6%～10%[16]，本研究中發生面神經麻痹的概率6.67%，稍微低于文獻內報道的結果，且在非上頜動脈內置管的患者內未發現面神經麻痹病例，MA內置管發生面神經麻痹的概率約11.8%。TAKANAMI等[10]報道導管尖端位置與發生面神經麻痹的相關性，研究中納入20例頭頸部腫瘤患者，3例采用MA置管，5例選擇MMA置管，雖前者無面神經麻痹病例發生，后者則出現2例面神經麻痹，發生率40%，考慮到面神經的血液供應，我們認為導管尖端越接近癌病灶靶血管則風險越高。

檢索相關文獻發現，部分案例報道的面神經麻痹與本研究一致[17-20]，分別對患者的性別、年齡、原發腫瘤位置等進行比較分析，導管尖端的位置包括MMA、MA、耳后動脈、頸外動脈等，這些動脈均發出分支為面神經供血，雖發生面神經麻痹的病例均使用順鉑進行化療，但不能排除其他的抗癌藥物亦具有此效應。其中導管尖端的位置與面神經麻痹的發生相關性更為緊密，輸注抗腫瘤藥物后首次發生面神經麻痹的時間為3 d～2周，22.2%的患者表現為三叉神經麻痹，大部分患者于2周～30個月后逐漸恢復。

面神經麻痹體現出的是神經組織直接或間接損害，導管尖端位置的高選擇性使得較高濃度的抗癌藥物可直接誘導神經毒性；間接的神經損害則包括血管的栓塞或靶血管的炎癥反應[21-22]。國外研究報道，將面神經的支配血管閉塞后發生的面神經麻痹通常是不可逆的[23]，部分患者中面神經麻痹通常伴三叉神經的麻痹，其是由于供血的腦膜副動脈血管被阻塞所致，而靶血管內由于操作所致的炎癥反應后發生的面神經功能障礙通常是可逆的，可能與面神經的解剖走行相關[24-26]，顳骨內的面神經橫向分段最為脆弱，由巖下動脈及MMA的終端分支支配，因此，行高選擇性MMA或MA血管內化療時有發生面神經麻痹的風險[12]，臨床診療中應引起注意及對患者家屬予以告知。

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