MRI正常的脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特征分析

張瑞云　劉岳陽　王辰龍

民航總醫(yī)院神經內科，北京 100123

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)是由于維生素B12在體內攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙[1-3]，從而引起的中樞和周圍神經系統(tǒng)變性疾病，主要累及脊髓后索、側索、周圍神經，也可累及大腦及視神經[4-5]。大部分SCD患者存在MRI顱內或脊髓內異常信號，尤其是脊髓后索的倒“V”征[6-10]，合并維生素B12減少誘因、血清維生素B12水平的下降及典型的臨床表現，往往能夠被識別；但MRI表現正常者，容易引起臨床醫(yī)生對診斷的質疑，甚至是誤診或漏診。早期診斷與治療對患者極其重要，因為神經系統(tǒng)癥狀會持續(xù)進展，甚至會遺留后遺癥或者是死亡，如果病人在發(fā)病3個月內接受治療，有完全康復的可能性[11]。綜合分析此類患者的臨床資料、血清維生素B12、血紅蛋白、血同型半胱氨酸、內因子抗體、抗胃壁細胞抗體、血尿銅和神經電生理結果，可提高SCD的確診率。現收集民航總醫(yī)院2015-12—2016-10收治的5例MRI正常的臨床確診為脊髓亞急性聯(lián)合變性患者的臨床資料、血清維生素B12、血紅蛋白、血同型半胱氨酸水平、內因子抗體、抗胃壁細胞抗體和神經電生理結果，現報道如下。

1　臨床資料

1．1一般資料本組SCD患者5例，其中男4例，女1例；年齡62～73歲，平均67.2歲；發(fā)病至確診時間10個月～15 a；飲酒1例，慢性腹瀉1例，胃部息肉摘除術后1例。

1．2臨床表現5例患者均為慢性起病，進行性加重。后索損害：行走不穩(wěn)、深感覺障礙、共濟失調、閉目難立征(+)；側索損害：肢體無力，病理反射(+)，腱反射活躍；周圍神經損害：四肢末梢麻木、腳踩棉花感、四肢末梢針刺覺減退、腱反射減退；腦損害：認知功能減退。按首發(fā)癥狀分類：肢體麻木、無力4例；行走不穩(wěn)、認知減退1例。按體征分類：后索、周圍神經及錐體束、大腦皮質均受累者1例；感覺、周圍神經及錐體束均受累者2例；僅后索及周圍神經受累者2例。

1．3輔助檢查

1．3．1實驗室檢查：血清維生素B12低于正常值低限133 pmol/L者2例，為74和81 pmol/L，均值為77.5 pmol/L；血紅蛋白低于正常值低限115 g/L者2例，分別為105和108 g/L，均值為106.5 g/L；血同型半胱氨酸高于正常值高限15 μmol/L者4例，為20.3～55.58 μmol/L，均值為30.35 μmol/L；內因子抗體陽性者3例，且其抗胃壁細胞抗體陰性，另外2例未行內因子抗體和抗胃壁細胞抗體檢查。血尿銅水平正常者2例，其他3例未行該檢查。

1．3．2磁共振影像檢查：5例患者均行腦、頸、胸、腰段脊髓常規(guī)平掃MRI檢查，均采用1.5T磁共振掃描儀，均未見異常信號。見圖1。

1．3．3神經電生理檢查：5例患者均行四肢肌電圖和體感誘發(fā)電位檢查，四肢肌電圖異常者2例，雙下肢異常者3例；四肢體感誘發(fā)電位異常者1例，雙下肢異常者3例，單下肢異常者1例。

2　治療及轉歸

5例患者均給予維生素B121.5 mg/d、維生素B1100 mg/d肌內注射，共治療1個月，血同型半胱氨酸高者輔以葉酸片0.8 mg/d、維生素B610 mg/d口服治療。治療1個月左右進行電話隨訪，5例患者臨床癥狀均有改善，但改善均比較緩慢，病程越長，預后越差，與相關研究相符[11-12]。5例SCD患者的臨床特征見表1。

3　討論

3．1SCD患者MRI表現正常的發(fā)病機制SCD病理改變主要為髓鞘的腫脹、斷裂、軸突變性和脫失。通常上胸段脊髓后索最先受累，繼之向上下方向擴展，逐漸累及側索，進一步可以累及前索及灰質，白質病變常重于灰質[13-14]。MRI是對SCD的診斷具有較高的特異性，表現為脊髓后索與側索長條狀或斑點狀等T1、長T2信號，經治療后病灶可縮小或消失，但SCD的影像學改變常滯后于臨床癥狀的出現，所以有相當一部分SCD患者MRI檢查無陽性發(fā)現。文獻報道，SCD在MRI上病灶出現率結果不一，為36.7%～100%[11]。MRI陽性率低可能與下列因素有關：(1)與病程有關：病程短者陽性率高；病程長者，因為有星形膠質細胞及纖維性增生，使MRI表現正常；(2)與定位有關：因本病多無明確的感覺平面故難以準確定位，如僅做一個部位MRI，則難以發(fā)現病灶。(3)與磁共振場強有關：高場強MRI陽性率較高[7]。本文中的5例患者病程均較長(10個月～15 a)，均完善腦、頸、胸、腰段脊髓常規(guī)平掃MRI檢查，均未見異常信號，均采用1.5T核磁共振掃描儀，考慮本文5例患者MRI正常，與定位無關，與病程時間較長造成星形膠質細胞及纖維性增生及磁共振場強比較弱有關，我們可以提高磁共振場強強度來提高檢出陽性率。

但不能因為一部分SCD患者的MRI正常而不進行該檢查，因為MRI檢查可以起到鑒別診斷的作用，可以通過此檢查排除一部分診斷。MRI表現正常的患者往往治療效果欠佳，本文中5例患者經肌內注射維生素B12治療1個月后，進行電話隨訪，均有所恢復，治療有效間接證明體內B12缺乏，但均恢復較緩慢，考慮其根本原因為病程較長所致[11]，故需要及早診斷，及早治療。

3．2如何彌補核磁正常對SCD診斷帶來的不足臨床懷疑為SCD的患者，但MRI表現正常者容易引起臨床醫(yī)生對診斷的質疑，我們可以綜合分析患者的

圖1SCD患者的脊髓及頭部MRIA、B：患者1的腰椎MRI T2加權像示髓內未見明顯異常信號；C：患者3的胸椎T2加權像示髓內未見明顯異常信號；D：患者4的胸椎T2加權像示髓內未見明顯異常信號；E、F：患者5的頸椎MRI T2加權像示髓內未見明顯異常信號；G：患者2的頭顱MRI T2加權像未見腦組織明顯異常信號(因5例患者的MRI表現均正常，故僅選擇每例患者的1～2張圖片)

臨床資料、血清維生素B12、血紅蛋白、血同型半胱氨酸水平、內因子抗體、抗胃壁細胞抗體、血尿銅水平和神經電生理結果，來提高SCD的確診率。但是單獨選取其中一、兩項檢查尚不能起到確診作用，因為：(1)很多患者缺乏引起維生素B12缺乏的誘因[15]，如本文中5例患者，僅有3例存在可能引起維生素B12缺乏病史，且這些病史無特異性，在人群中普遍存在[16]，與SCD發(fā)病率不相匹配，故可能與SCD發(fā)病無直接相關性。部分患者的臨床表現不典型，本文5例中有3例表現比較典型，另外2例易誤診為周圍神經病[17]；其次，體征，像感覺異常，很多老年人敘述不清或為主觀異常，故可能并不可靠，此時需要借助神經電生理檢查來明確，本文中的5例患者均存在肌電圖和體感誘發(fā)電位的異常，該檢查在臨床懷疑SCD的患者需要常規(guī)進行，可以輔助診斷[18-19]。(2)臨床醫(yī)生在診斷SCD時，往往比較重視血清維生素B12、血色素、血同型半胱氨酸的水平[20-23]，但本文上述指標異常者分別為2、2、4例，故僅依靠上述指標不能確診為SCD。首先，血清維生素B12水平多受檢驗前應用維生素B12的干擾，且血清維生素B12不能直接反應細胞內的水平，如血液中轉鈷胺蛋白缺乏或異常會造成細胞內維生素B12缺乏[3，6]，但檢測到的維生素B12可能為正常的。其次，有文獻報道，SCD合并貧血者僅為28%左右[24]，本文5例患者也并非均合并貧血，神經系統(tǒng)疾病的癥狀多發(fā)生在血液系統(tǒng)癥狀之前[11]。再者，血同型半胱氨酸的檢測在臨床工作中已經廣泛開展，異常者比例較高，但同時合并SCD者與此不相匹配，故也無直接相關性，存在局限性。(3)有文獻報道，內因子抗體與維生素B12轉運蛋白Ⅱ(transcobalaminII，TCII)具高度親和力和交叉作用，而阻礙維生素B12轉入細胞內，從而產生了細胞內維生素B12低活性，導致SCD的發(fā)生；抗胃壁細胞抗體

表1　5例SCD患者的臨床特征總結

可直接抑制胃酸分泌，而胃酸中含有內因子，這樣便使與維生素B12結合的內因子減少，也同時影響了維生B12的吸收[25]；故得出結論，內因子抗體和抗胃壁細胞抗體在SCD診斷中存在關鍵作用。但大多數醫(yī)院尚不能完善該檢查，需要外送他院，本文中有兩位患者因拒絕送外院而未完善該檢查，故這兩個抗體在臨床普遍進行存在局限性，不能僅依靠該檢查來確診SCD。(4)眾所周知，銅缺乏性脊髓病與SCD臨床表現和影像學特征相同，可能與銅和維生素B12共同依賴酶的缺陷有關[11]，故建議所有考慮SCD的患者均進行血尿銅的篩查，對鑒別診斷有一定的指導意義。本文中有2例患者進行該檢查，均為正常，其他3例亦因為需要送外院，而拒絕行該檢查，故該檢查在臨床普遍進行也存在局限性，但建議有條件，且對維生素B12治療反應差的患者積極進行該檢查。

但綜合分析患者所有資料，包括臨床資料、血清維生素B12、血紅蛋白、血同型半胱氨酸水平、內因子抗體、抗胃壁細胞抗體、血尿銅水平和神經電生理結果，對維生素B12治療有效，可以間接證實患者細胞內維生素B12缺乏，雖然MRI正常，也可及早確診，及早給予患者治療，促進患者及早康復。

3．3本文的不足之處SCD為少見病，且MRI表現正常的SCD更加少見，所以本文所收集病例數量較少，尚需要繼續(xù)跟進臨床報道，多收集病例來進一步證實本文觀點。其次，本文中的個別病例資料因為客觀原因不能完善，對本文的觀點起到一定的限制作用。

綜上所述，臨床上考慮SCD，但MRI表現正常的患者，綜合分析維生素B12、血清同型半胱氨酸、血色素、內因子抗體、抗胃壁細胞抗體、肌電圖、體感誘發(fā)電位、血尿銅情況也可以確診SCD。MRI正常的SCD患者在確診時往往病程已經較長，故恢復均較緩慢。

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