ETVSS高分值患者ETV失敗的相關因素分析

鄧齊奇　吳力新　馬斯奇　朱旭強　閆東明

鄭州大學第一附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450052

目前，腦積水的首選治療方法為手術治療，主要有兩種手術方式最為廣泛使用：神經內鏡下第三腦室底造瘺術(endoscopic third ventriculostomy，ETV)與腦室腹腔分流術(V-P shunt)。由于無分流管的置入，理論上更符合腦脊液循環生理特性，神經內鏡下第三腦室底造瘺術受到越來越多的醫生和患者選擇[1-2]。但神經內鏡手術仍有其局限性，且影響ETV成功率的因素較多，經研究驗證的主要有年齡、病因、術前有無分流史，如3歲以下兒童ETV成功率并不高[3-6]。如何判斷預后、提高腦積水患者的手術成功率一直是學者們研究的重點，為此KULKARNI創立了一種基于以上這三種因素來評分的ETVSS量表(ETV Success Score 神經內鏡下第三腦室底造瘺術成功評分量表)用以預測實施ETV的成功率，量表分值對應腦積水患者ETV成功的百分比概率[7]。但是臨床中部分ETVSS量表高分值患者在接受ETV后仍然失敗，為了明確ETVSS高分值患者ETV失敗的危險因素，回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院近幾年ETVSS高分值患者的病例資料并進行1 a以上的隨訪，運用統計學方法進行分析，評定患者ETV失敗的相關因素，以便為今后治療腦積水時的手術決策提供更多依據。

1　資料與方法

1．1資料收集整理2012-06—2016-06鄭州大學第一附屬醫院神經外科ETVSS分值在80或90分的腦積水患者，術后隨訪1 a以上，按設計表格登記患者腦積水病因、性別、相關臨床癥狀、體征、ETV成功或失敗等情況。

1．2定義及標準“ETV失敗”定義為經ETV治療后隨訪期1 a內需要再次行神經內鏡下第三腦室底造瘺術或分流術；相關臨床癥狀及體征包括：頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視力障礙/視盤水腫、認知能力下降、步態不穩、失禁、意識障礙。

1．3數據分析使用SPSS 19.0統計軟件對ETV失敗的病因因素進行Fisher精確檢驗，其余因素進行單因素卡方檢驗，以雙側P<0.05為差異有統計學意義。篩選出有統計學意義的因素后，以患者ETV失敗為終點事件，對這些變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。以OR≥1為危險因素，P<0.05為差異有統計意義。

2　結果

2．1病例收集情況本研究共收集81例ETVSS 80和90分患者的資料，其中ETV80分值組61例，90分值組20例。2組發生ETV失敗共18例，失敗發生率為22.2%。

2．2單因素分析結果對ETVSS高分值組患者ETV失敗的病因、性別、臨床癥狀和體征進行單因素分析，結果顯示癲癇癥狀、意識障礙為ETV失敗發生的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1　影響 ETV失敗發生率的單因素分析結果　[n(%)]

2．3多因素分析結果使用Logistic回歸對單因素分析中具有統計學意義的相關因素進行多因素分析。結果表明，癲癇癥狀、意識障礙是影響ETVSS高分值患者ETV失敗的危險獨立因素(OR≥1，P<0.05)。見表2。

表2　影響 ETV失敗的多因素Logistic回歸分析

3　討論

傳統觀念認為，神經內鏡下第三腦室底造瘺術只適用于梗阻性腦積水，近年來由于交通性腦積水整體流動理論的更新，認為所有的腦積水均存在不同方式的梗阻，越來越多的交通性腦積水也逐漸采用第三腦室底造瘺術，由于第三腦室底造瘺術技術的逐漸成熟與適應證的擴展，越來越多的患者受益于此手術方式[8-9]。KULKARNI構建ETVSS量表后，前瞻性研究了ETV治療的1 406例腦積水患者，同時使用驗證組的數據進行對比與驗證，結果證實了ETVSS量表的準確性與實用性[10]。同時國內外也有學者建立腦積水患者數據庫進行研究，結果均證明ETVSS能夠準確預測低、中、高分值組的成功率，證實ETVSS確實能為神經外科醫生在術前準確預測ETV的療效提供較為可靠的幫助[11-18]。ETVSS量表是簡單有效預測ETV成功率的工具，但是高分值組仍有失敗的案例存在，這也間接證明ETVSS量表有其不足之處：是否有其他因素對ETV成功率有影響，仍需進一步研究。

對患者ETVSS評分的目的是為了篩選出最適合行ETV手術的患者，而以往的研究均較少關注ETVSS高分值、本應最適合行ETV手術結果卻失敗的人群。本研究專注于ETVSS高分值患者ETV失敗的相關因素。本研究中，本文納入了81例病例，其中80分值61例，90分值20例，對ETV失敗定義為經ETV治療后隨訪期1 a以上需要再次行神經內鏡下第三腦室底造瘺術或分流術，共成功63例，失敗18例，成功率為77.78%，略低于預測成功率的82.47%。單個因素分析顯示癲癇癥狀(χ2=20.250，P=0.000)、意識障礙(χ2=46.212，P=0.000)為ETV失敗的危險因素。為解決這兩個因素存在的共線性問題，采用多因素非條件Logistic回歸對這兩個因素進行多因素分析，結果顯示癲癇癥狀(OR=8.727，P=0.022)、意識障礙(OR=72.417，P=0.000)為ETV失敗的獨立危險因素(OR≥1，P<0.05)。

癲癇癥狀在腦積水患者中很常見，一般由疾病本身或手術并發癥引起，研究表明，腦積水患者接受腦室-腹腔分流術后，癲癇發作的風險大幅增加[19-20]。本研究中具有癲癇癥狀的18例患者中，16例有分流史，此前KULKARNI等研究提示，腦積水患者術前的癲癇癥狀對術后的QOL(quality of life，生存質量量表)得分有影響，且癲癇發作的頻率越高，患者的預后越不好[21-22]。但是患者預后差是因為癲癇發作直接影響腦功能從而導致治療效果差，或因并發癲癇癥狀的腦積水患者本身病情的嚴重導致預后差，原因尚不明確，這也是本項研究的不足所在和需要繼續研究的方向。

意識障礙通常是患者術前狀態的重要指征：當患者術前有意識障礙(GCS評分≤14)時，提示患者顱內空間已處于超過代償狀態，往往預示患者腦積水或引起腦積水的原發病較重。既往文獻中報道意識障礙的原因有兩個：(1)局灶病變導致腦組織廣泛功能改變；(2)大范圍的全腦損害，且無論是否創傷導致的意識障礙患者，其腦組織灰質與白質結構均有損傷[23-24]。此次研究Logistics回歸分析顯示，意識障礙因素的OR值非常高，而且無意識障礙的患者結局也明顯優于有意識障礙的患者，考慮此結果的原因為：患者腦積水病情已發展到一定程度，導致腦功能或實質的損害，從而表現出意識障礙。本研究結果與之前關于術前有意識障礙的腦積水患者治療效果差的研究結論一致[25-26]，這也證明了意識障礙對判斷患者預后的重要性。

綜上，本研究結果顯示癲癇癥狀與意識障礙是ETVSS高分值患者ETV的危險因素，且這二者均為ETV失敗的獨立危險因素。術前為腦積水患者進行ETVSS評分時，仍需要評估是否存在意識障礙或癲癇癥狀。存在這兩種獨立危險因素時，患者ETV失敗率顯著提高，術者應根據患者情況謹慎選擇治療方式。

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