側腦室聯合腰大池引流對重型腦室系統出血的療效觀察

張永良　李飛翔　張曉曉　許夢雅　岳　璠　聞　君　朱洪山　李婧靜　吳　?！?/p>

1)汝州市第一人民醫院神經外科，河南 汝州 467599　2)鄭州大學第二附屬醫院神經康復科，河南 鄭州 450014　3)鄭州市第一人民醫院神經內科，河南 鄭州 450000

依出血部位，可將腦室出血分為原發性腦室出血與繼發性腦室出血[1]。腦室系統出血，血凝塊可阻塞中腦導水管等腦室系統內的腦脊液的循環，引起腦積水，使顱內壓急劇升高，腦結構破壞，尤其易引起腦干與丘腦下部損傷，導致腦疝，呼吸、循環衰竭等，另外腦室出血后繼發性腦血管痙攣可加重腦缺血缺氧及腦水腫[2]，故腦室出血病死率高[3]。對于重型腦室系統出血的患者，單純藥物治療療效欠佳，病死率可達99%[4-5]，故多以手術治療[6]。當前，對于重型腦室系統出血的患者術式的選擇仍存爭議，本研究通過回顧分析本院2種術式治療后的重型腦室系統出血患者共76例，了解雙側側腦室聯合腰大池引流相較于單側側腦室聯合腰大池引流對重型腦室系統出血患者的療效。

1　資料與方法

1．1臨床資料回顧分析2010-07—2017-07汝州市第一人民醫院神經外科住院的重型腦室出血的患者76例，行雙側側腦室聯合腰大池引流的重型腦室出血39例患者為觀察組，行單側側腦室聯合腰大池引流的重型腦室出血37例患者為對照組。納入標準：(1)行頭CT示腦室內出血；(2)發病24 h內手術治療；(3)Graeb評分≥5分；排除標準：(1)瘤卒中引起；(2)幕上腦實質內出血量>30 mL，幕下腦實質內出血量>10 mL；(3)重要臟器嚴重衰竭；(4)嚴重凝血功能障礙。

1．2手術方法在發病24 h內，麻醉下，觀察組雙側選取定位點，消毒一側定位點處皮膚，于定位點行頭皮及顱骨鉆孔，置入帶針芯的引流管，引流出血性腦脊液后拔針芯并固定引流管、夾閉引流管，消毒對側定位點處皮膚，置管操作同前，雙側連接無菌抗反流引流袋，引流高度為側腦室以上15～25 cm處；對照組于腦室出血較重側行引流管置入，操作同前；引流管拔除指征：(1)基本無血性引流液；(2)復查CT示腦室形態無明顯異常，腦室內已無明顯的血腫；(3)符合前兩條標準，且夾閉24 h后，病情平穩。術后2 d左右，行腰大池置管持續引流，取L3-4或L2-3為穿刺點，消毒皮膚，垂直皮膚刺入穿刺針，腦脊液流出后置入鋼絲10 cm左右，拔除穿刺針，沿導絲以擴皮管擴皮，退除擴皮管，再將導管沿導絲送入皮下10～13 cm，拔除導絲，固定引流導管，連接無菌引流袋，每日引流量350 mL左右，據引流量，調整引流袋高度，當引流液基本澄清，復查頭CT示腦室內無明顯高信號影時拔除腰大池引流管，一般不宜超過14 d[7]。其他行降顱壓、修復神經、降壓等常規對癥支持治療，輔以康復鍛煉。

1．3療效評定(1)比較2組患者術后96 h意識轉清率，側腦室引流時間，術后2周CT下腦室血腫的基本清除率；(2)術后1個月、2個月：依MMSE量表評測患者語言能力、遠近記憶力、注意力、定向力、計算力、生活活動能力等，評分越高，表明認知障礙越輕；依ADL量表Barthel指數分級，評測患者的日常生活能力；依MoCA量表，對患者記憶、視空間、注意力等進行評分[8]；(3)術后6周依GOS評分對所有病例行療效評定。

2　結果

2．12組臨床療效比較比較2組患者術后2周腦室血腫基本清除率、術后側腦室平均引流時間、術后96 h意識轉清率，觀察組側腦室引流時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2周，觀察組患者中31例腦室血腫基本清除，7例腦室血腫減少，1例腦室血腫增加；對照組患者中21例腦室血腫基本清除，13例腦室血腫減少，3例腦室血腫增加。2組腦室血腫基本清除率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1 。

2．22組患者術后MMSE、ADL評分比較2組患者術后1個月、2個月行MMSE、ADL評分，觀察組患者MMSE、ADL評分提高幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療臨床觀察比較　[n(%)]

注：與對照組比較，P<0.05

表2　2組術后1個月、2個月MMSE、ADL評分比較分)

注：與對照組比較，P<0.05

2．32組術后GOS評分比較術后6周，觀察組死于再出血1例，重癥肺炎1例，心臟衰竭1例；對照組死于腦積水4例，再出血2例，重癥肺炎2例。以良好和輕殘為有效，觀察組有效率82.05%，對照組為48.65%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2．4病例分析見圖1。

病例1：男，51歲，突發意識障礙來院，急診行單側側腦室外引流，單側側腦室外引流術后1 d行腰大池引流，單側側腦室引流術前與術后4 d行頭顱CT檢查(圖1A、B)。

病例2：男，50歲，突發意識障礙來院，急診行雙側側腦室外引流，雙側側腦室外引流術后1 d行腰大池引流，雙側側腦室引流術前與術后4 d行頭顱CT檢查(圖1C、D)。

表3　2組術后6周GOS評分評分結果比較

注：與對照組比較，P<0.05

圖1　A：術前行頭顱CT檢查可見腦室出血；B：單側側腦室外引流后4 d行頭顱CT復查可見腦室血腫減少；C：術前頭顱CT檢查可見丘腦出血破入雙側腦室；D：雙側側腦室外引流術后4 d行頭顱CT復查可見腦室縮小，腦室血腫減少，患者神志轉清

3　討論

腦室出血包括原發性腦室出血和繼發性腦室出血。原發性腦室出血較少見，常見于腦室壁脈絡動脈破裂后出血；繼發性腦室出血多見[9]，見于腦實質出血后破入腦室，如動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血、高血壓腦出血、腦外傷、出血性顱內動靜脈畸形等[10-12]。腦室出血單純內科治療效果差，病死率高，早期選擇合適的手術方式尤為關鍵。

單側側腦室引流對腦室內血凝塊的清除時間較長，易引流不暢，甚至引流管堵塞[13]，且對對側側腦室內血凝塊的引流較差，導致丘腦下部與腦干壓迫損傷[14]。雙側側腦室引流能快速清除側腦室內的血凝塊，減少腦室積血分解代謝產物所帶來的腦血管痙攣，以利于腦功能恢復，同時可降低顱內壓，且很少出現引流管堵塞現象。有研究表明腦室引流管置管3周內不增加顱內感染發生率[15]，但仍需注意的是雙側側腦室引流較單側側腦室引流有增加中樞系統感染的風險，應格外注意無菌操作。雖然側腦室引流可快速引流出側腦室內的血凝塊，但對第3、4腦室內的血凝塊引流慢，不能快速解除丘腦下部與腦干所受的壓迫，阻礙正常腦脊液循環[16-17]。傳統腰穿腦脊液置換術雖可通過置換血性腦脊液促進第3、4腦室內血凝塊的排出，但腰穿腦脊液置換術需反復穿刺，損傷大，對腦室內血凝塊清除有限，且不易控制流速，有顱內感染、枕骨大孔疝等風險。而腰大池引流有如下優勢：(1)避免反復腰穿，減輕患者痛苦，降低蛛網膜粘連、感染、腦疝等相關風險[18]；(2)引流量大，可加速清除腦室內血凝塊；(3)引流相對緩慢，避免顱內壓迅速降低。

雙側腦室聯合腰大池引流可快速引流出側腦室及第3、4腦室內的血凝塊，較單純側腦室聯合腰大池引流能更快速徹底的引流出腦室內積血，減輕腦室內積血后腦血管痙攣所致的腦缺血，以利于神經修復，減輕蛛網膜粘連，避免梗阻性腦積水，提高療效，改善預后，降低病死率，側腦室聯合腰大池引流較單純側腦室引流優勢明顯。需注意的是腰大池引流一般于側腦室引流術后1～2 d開始，此時顱內壓下降，腦疝形成風險降低。

本文回顧分析2組比較發現，術后2周腦室血腫基本清除率，觀察組為79.5%，對察組為56.8%；術后96 h意識轉清率觀察組為25.6%，對察組為10.8%；側腦室平均引流時間觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示雙側側腦室聯合腰大池引流手術較單側側腦室聯合腰大池引流，能更快更徹底的清除腦室內血凝塊，治療效果更好，可縮短重型腦室出血患者治療周期；結果顯示，觀察組提高幅度大于對照組，提示雙側側腦室聯合腰大池引流手術較單側側腦室聯合腰大池引流更有利于重型腦室出血患者認知功能、生活能力的恢復。2組術后6周時行GOS評分，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示重型腦室出血的患者行雙側側腦室聯合腰大池引流手術可取得更好的預后。對于重型腦室出血的患者，雙側側腦室聯合腰大池引流較單側側腦室聯合腰大池引流為更優的術式。其能更有效的減少重型腦室出血的治療周期、致殘率，提高重型腦室出血患者的認知功能、日常生活能力。

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