彩色多普勒超聲聯合檢測對動脈粥樣硬化腦梗死的診斷價值

李利斌　孫菊光　史江峰　郭春暉　吳冠會

1)徐州市中醫院神經內科，江蘇 徐州 221000　2)蘇州市立醫院神經內科，江蘇 蘇州 215000

腦梗死是由于局部腦組織因缺氧、缺血而發生的軟化、壞死，患者的病死率和致殘率較高，越來越受到臨床的重視[1-2]。我國老年患者頸動脈粥樣硬化的發生率較高，而頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發生有顯著相關性[3]。如何對動脈粥樣硬化腦梗死的發生進行早期診斷，對其治療具有重要意義。隨著彩色多普勒超聲技術的發展與廣泛應用，頸部血管彩超可以精確對斑塊的位置、性質、大小進行精確的評價，對于診斷動脈粥樣硬化腦梗死具有重要意義[4]。謝科等[5]研究指出，彩色多普勒超聲在頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷中具有較好的價值。國際上踝肱指數常用于心腦血管疾病診斷、病變進展檢測、治療效果及預后評估等。

1　資料與方法

1．1臨床資料選擇2014-01—2017-01在徐州市中醫院就診的100例腦梗死患者為觀察組，納入標準：(1)診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[6]；(2)無精神病或精神病史；(3)無自身免疫性疾病；(4)無外傷或碘過敏。排除標準：(1)患有惡性腫瘤；(2)患有原發性感染性疾病；(3)肝腎功能不全；(4)凝血功能障礙；(5)有大手術史。同期選擇100例健康體檢者為對照組。觀察組中男56例，女44例，年齡(66.37±7.03)歲；對照組中男53例，女47例，年齡(65.48±8.12)歲，2組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經我院倫理委員會批準。

1．2方法hs-CRP檢測：所有患者入院后2 d抽取3 mL空腹靜脈血，采用免疫比濁增強法檢測hs-CRP水平，AU600全自動生化分析儀進行檢測，正常參考范圍為0～3 mg/L。彩色多普勒超聲檢測：彩色多普勒超聲儀采用飛利浦HD7，擇5～10 MHz變頻探頭。取入選者仰臥位，頸后墊一軟枕，頭稍偏向受檢查方向的對側，將檢查部位充分暴露，探頭從鎖骨上緣頸總動脈起始段依次掃查頸總動脈、頸總動脈分叉處。探頭旋轉90°，依次做橫切面掃查。判斷有無血管狹窄和狹窄程度，觀察血管內粥樣硬化的大小、位置、性質及頸總動脈阻力指數等。踝肱指數測量方法：采用多普勒超聲探測儀測量踝肱指數，取患者仰臥位，測量患者上臂肱動脈和足背動脈或脛后動脈收縮壓，踝肱指數=脛后或足背動脈收縮壓最高值/兩側肱動脈收縮壓最高值。

圖1　硬斑　　　　　　　　　　　　　　　　圖2　軟斑

1．3診斷標準斑塊判斷標準：根據超聲圖像回聲的強弱對斑塊性質進行判斷。硬斑：斑塊呈強回聲且高低不平，部分后可見聲影；軟斑：斑塊回聲強弱不均勻，表面光滑連續；混合型斑塊：具有軟斑表現的同時，擁有硬斑表現；見圖1～2。管腔狹窄判斷標準：管腔直徑狹窄百分比達100%為閉塞，70%～99%為重度，50%～69%為中度，<50%為輕度。狹窄率=血管最狹窄部位內徑/血管管徑×100%。踝肱指數判斷標準：正常：1.0～1.3；臨界值：0.9～1.0；輕度異常：0.7～0.9；中度異常：0.4～0.7；重度異常：<0.4。頸總動脈阻力指數判斷標準：正常：0.75及以下；臨界值：0.75～0.80；異常：0.85及以上。

2　結果

2．12組患者動脈狹窄程度比較觀察組動脈狹窄檢出率顯著高于對照組，狹窄程度較對照組嚴重(P<0.05)。見表1。

2．22組患者動脈粥樣硬化斑塊位置比較觀察組與對照組動脈粥樣硬化部位多為頸總動脈分叉處(P>0.05)，頸總動脈和頸內動脈起始段位置動脈粥樣硬化斑塊所占比例相當。見表2。

2．32組患者動脈粥樣硬化檢出率及斑塊性質比較觀察組中斑塊性質多為軟斑，對照組中多為硬斑、混合斑(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者動脈狹窄程度比較　[n(%)]

表2　2組動脈粥樣硬化斑塊位置比較　[n(%)]

表3　2組動脈粥樣硬化檢出率及斑塊性質比較　[n(%)]

2．42組患者hs-CRP水平比較觀察組hs-CRP水平顯著高于對照組，踝肱指數顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者hs-CRP水平比較　[n(%)]

2．52組頸總動脈阻力指數比較觀察組頸總動脈阻力指數檢出率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者頸總動脈阻力指數比較　[n(%)]

3　討論

動脈粥樣硬化是進展性、系統性過程，人們已認識到頸動脈粥樣硬化與腦梗死有密切關系。腦血管疾病已成為中老年第三大致死、致殘病因，嚴重影響患者生活質量[7-8]。頸動脈是腦供血的重要通路，頸動脈粥樣硬化后，頸動脈粥樣硬化引起腦梗死機制較多，動脈硬化斑塊表面較粗糙，凝血因子和血小板均被激活，進而導致血栓形成；動脈粥樣硬化斑塊不穩定，有些小斑塊的脫落導致血管栓塞[9-10]。hs-CRP是一種急性反應蛋白之一，健康機體內含量極低，是機體炎癥反應的靈敏指標。hs-CRP濃度越高，動脈粥樣硬化越嚴重，hs-CRP可反映斑塊的炎性活動，預測斑塊破裂的危險[11]。隨著超聲影像學的不斷發展，多層螺旋CT、血管造影、磁共振成像等均能較為直觀地觀察患者頸動脈粥樣硬化斑塊的位置、類型和數量，可作為臨床診斷依據，但這些檢查方法費用較高、操作復雜，臨床應用不廣泛[12-14]。彩色多普勒超聲作為較為先進的超聲檢查技術，頸動脈位置表淺，高頻探頭能夠較為清晰的觀察到形態變化，能夠較為直觀地對患者的斑塊形狀、大小、性質等進行觀察。踝肱指數是血管外科常用的檢查方法，正常人范圍為0.9～1.3，踝肱指數能夠大致反應下肢動脈的狹窄程度，在某些患者發生上肢動脈病變時，踝肱指數可能下降。有關研究指出[15]，踝肱指數與觀眾動脈狹窄程度呈負性相關。

動脈粥樣硬化主要是由于患者的動脈壁和血液關系失調，動脈粥樣硬化發病后有動脈內膜脂質沉積，同時伴隨血管內膜鈣化、壞死等。研究顯示[16]腦梗死組患者的動脈粥樣硬化斑塊性質多為軟斑，正常人頸動脈粥樣硬化多為硬斑，與本次研究結果相似。軟斑主要是以脂性物質組成，纖維成分及鈣化較少，其特點是斑塊纖維帽較薄，內部大部分為脂質成分，同時還存在大量炎性細胞的浸潤及炎性反應，斑塊內會有新生血管，易發生缺血缺氧而導致出血壞死。本次研究結果顯示，觀察組動脈粥樣硬化部位多為頸總動脈分叉處，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，與前人研究結果類似。混合斑和硬斑表面形成鈣化、纖維化不容易破裂，斑塊不易脫落，而軟斑會使得管壁局部內膜增厚、損傷，進而產生潰瘍，內膜下分泌膠原類物質和凝血因子更容易與血小板和纖維蛋白原的黏附，導致血栓的發生，若斑塊表面不夠穩定，血栓更易脫落，進入到患者顱內造成腦血管疾病。觀察組動脈狹窄檢出率顯著高于對照組，狹窄程度較對照組嚴重，差異有統計學意義(P<0.05)。該結果顯示，腦梗死患者的動脈狹窄率較高。頸動脈是大腦供血的重要通路，動脈狹窄會導致大腦供血不足，加之動脈粥樣硬化，進而引發缺血性腦梗死。KLEIN等[17]研究指出，腦梗死患者的頸動脈粥樣硬化與健康體檢者存在較大差異，腦梗死患者動脈狹窄程度較為嚴重，并認為腦梗死與頸動脈粥樣硬化存在一定的聯系，與本次研究結果類似。ATRI等[18]研究指出，腦梗死的發生與頸動脈粥樣硬化的發生位置相關性不大，與本次研究結果相似。

正常人腦血流的70%來自頸總動脈，其余來自椎動脈，頸總動脈又有70%分流至頸內動脈，30%分流至頸外動脈，頸總動脈阻力指數值可反映血流灌注主力及動脈壁的彈性，如出現單側頸總動脈阻力相對于另一側明顯升高，再結合臨床癥狀可基本推測頸內動脈遠端出現重度狹窄或閉塞，但動脈阻力指數受心臟及精神狀態等因素的影響，臨床應用時應結合其他指標進行綜合評估[19]。

研究[20]報道，對于有穩定斑塊的腦梗死患者，若CRP水平較高，則應提高警惕，采用多普勒超聲進行跟蹤檢測，盡早發現的易損斑塊，避免進一步發生意外事件。踝肱指數可用于檢測下肢外周動脈，本文觀察組患者hs-CRP水平顯著高于對照組，踝肱指數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。hs-CRP水平升高，說明患者機體存在炎癥反應，hs-CRP濃度的高低決定動脈粥樣硬化的存在和其嚴重程度。

腦梗死患者動脈粥樣硬化斑塊多為軟斑，且動脈血管狹窄程度較嚴重，hs-CRP水平顯著高于非腦梗死患者，彩色多普勒超聲、踝肱指數及hs-CRP水平聯合對動脈粥樣硬化腦梗死患者具有較好的診斷性。

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