論居家養老服務的精準化

◎ 柏 萍

居家養老服務，是以家庭為核心，以社區為依托，以專業化服務為主要形式，充分利用各類社區資源，為居家老年人提供的社會化服務，包括由政府提供的基本公共服務，企業、社會組織提供的專業化服務，基層群眾性自治組織和志愿者提供的公益互助服務。我國確立了以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的養老服務體系發展目標，居家養老成為我國養老的主要方式，促進居家養老服務的精準化，必須厘清層次、分清重點，面向重點人群，使養老服務資源特別是有限的政府養老資源，產生最大效率，讓我國養老服務業邁上高質量發展之路。

一、精準化是居家養老服務發展的重要指標

當今我國養老方式包括機構養老、居家養老和家庭養老三種主要類型。居家養老是一種讓老年人居住在家中便可以獲得社區養老服務的社會化養老方式，是由社區專業服務人員以上門服務、社區日托等形式為老年人提供養老服務，主要滿足住家老人物質生活方面的衣食住行用，健康方面的保健、醫療衛生，精神方面的文化娛樂、情感和心理慰藉、心靈溝通等需要。因為老年人習慣于住家并在熟悉的社區環境中養老，因而大力發展依托社區的居家養老服務，是我國養老服務發展的主要目標和任務。

發展老年事業，不僅要以投入和硬件的改善為標準（如養老床位的增加、投入金額的增多），還要以效率為標準（如養老服務的精準度、失能半失能者的養老服務滿足程度、失能率的下降程度等）。養老服務的精準化，是指老年人的養老服務需求得到適時和充分的滿足，就是將養老服務提供給最需要而又最難獲得養老服務的老年群體。美國著名社會學家尼爾·吉爾伯特（Neil Gilbert）在《社會福利的目標定位：全球發展趨勢與展望》一書中談到，社會政策目標群體的定位主要涉及兩個問題： 一是如何界定目標定位政策中的“最需要的人”； 二是如何將有限的資源服務于這些“最需要的人”。①發展居家養老服務，主要解決兩個問題，一是要找到最需要服務的人，精準確認服務對象；二是將養老服務資源精準供應給這些最需要服務的人。總之，居家養老服務的一個重要發展目標，就是實現供給與需求的無縫對接，促進養老服務資源效率最大化。

二、當前居家養老服務精準化方面存在的主要問題

我國居家養老服務制度實施以來，在中央政府推動下，各地政府不同程度地在轄區內為居家老年群體開展社會化的養老服務，一定程度上保障了部分老年群體的利益，提高了他們的生活質量。但當前居家養老服務在制度建設和實施上存在一些不足，養老服務的精準化程度不高。

（一）居家養老服務對象的選取不夠精準

1.居家養老服務對象選取標準粗疏。現在各地識別居家養老服務對象的標準包括以下幾種情況：一是年齡標準，如80歲以上高齡老人等。但問題是有些高齡老人身體可能很好，還能自理，而低齡老人中也有不少身體差、缺乏自理能力的，如果把他們排除在外就不合適。二是自理能力標準。有的地方僅憑自理能力差就可以成為政府購買養老服務的對象，但政府養老服務補助是公共服務，主要給那些沒有支付能力而需要服務的人，那些有支付能力的人，是沒必要花費政府資源的。三是經濟狀況標準。有的地方以老人經濟狀況作為獲得政府購買養老服務的標準。比如以低保對象、低收入者、“三無老人”作為提供養老服務的標準。這種情況很普遍。為這些對象提供養老金，解決其物質生活需要是應該的。現在的問題是，假如這些老人基本物質生活已經解決，其身體仍然健康而且還能自理，就不需要政府再提供護理費用。四是家庭結構標準，就是僅憑孤寡、空巢或獨居就可獲得政府購買養老服務。孤寡、空巢或獨居的老人，有可能身體狀況良好，能自理，也可能經濟條件還不錯。因為長期的計劃生育制度形成的獨生子女家庭很多，加上親子分居生活方式的逐步普及，現在空巢老人越來越多，僅憑空巢、獨居就給予養老服務支持是不合理的。五是綜合標準。就是上述多種標準疊加，養老服務對象范圍擴大了，能將核心服務對象囊括進去，但因為沒有對服務對象按需求的充分程度予以細分排序，因而精準化也不足。

2.選擇的方式不太合理。很多地方采取被動式的養老服務提供方式。一般是要求老人向社區養老服務供給機構（如社區居委會或者老年人照顧中心）提出服務請求，社區養老機構派遣養老服務工作者或者志愿服務人員前往老人居所提供服務，這種被動式的養老服務提供方式容易將大量無法自理的老人排除在服務之外。

3.動態性不夠。養老服務對象狀況總是處于動態變動之中，很多地方沒有隨著服務對象身體狀況、經濟狀況和家庭結構的變動而及時變更服務對象的服務內容和層次，居家養老服務供應滯后于現實需求。

以上種種原因造成養老服務特別是政府提供的兜底服務不能準確鎖定目標。

（二）養老服務的專業化程度不高

1.大部分居家養老服務只是提供初級的生活照料服務。服務人員基本以“4050”下崗失業人員和外來進城務工人員為主，大多沒有經過系統的業務培訓，只能為老年人開展家政服務和初級的照料服務，缺乏專業的身體護理和心理咨詢服務。

2.老年需求最大的醫療衛生服務缺乏。社區開展的醫療服務大都是組織體檢、舉辦健康講座之類，對于上門看病、上門護理、心理咨詢等專業性較強的服務未能全面提供。據浙江調查總隊在杭州、金華等6個市縣的54個社區（村）進行的居家養老生活、需求情況的專題調查顯示，享受過各種專業醫療服務的老年人比例均達不到5%。②

（三）居家養老服務投入不足、服務設施滯后

1.投入不能滿足養老服務需要。政府提供養老服務補貼普遍不高，老人養老服務津貼一般幾百元不等。政府部門經費緊張和基層社區的經濟困難，成為大多數欠發達地區開展居家養老服務的首要制約因素。

2.投入不合理。很多社區養老服務設施，與社區醫療衛生服務融合、對接不夠，通常只能提供日間照料服務，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫療護理疊加的服務需求。投入上百億的“星光計劃”，資源閑置浪費，居家老人最需要的日間照料、保健康復等服務，絕大多數“星光老年之家”無法提供。

3.信息化水平低。大部分社區，對養老服務對象及其需求信息、養老服務供應主體及其資源信息，做不到及時有效的采集、整合和分析，將其整合到統一的社區平臺上去，致使養老服務的供需失衡。

三、居家養老服務對象的精準化識別

養老服務要滿足養老服務需求，居家養老服務的精準化首要的就是找到需求，也就是說要對養老服務需求進行精準化識別，這主要包含兩個方面，一是對養老服務對象的精準化識別，二是對養老服務項目的精準化識別。

（一）養老服務對象的識別

1.識別的核心標準：自理能力＋經濟狀況

識別養老服務對象必須具備充分條件，這就是其自理能力和經濟狀況。只有那些自理能力缺乏的人，才需要他人提供服務，那些失能、半失能老人是服務需求最強烈的人群，但這只是必要條件，而非為其提供服務的充分條件。因為他們需求的服務可以通過親屬提供或自己購買獲得，只有那些無經濟能力購買服務的服務需求者，才是養老服務的基本對象。年齡（高齡）、家庭結構（孤寡、獨居）因素，不等于有供給養老服務的充分條件，因而總體而言，養老服務對象的辨識和選擇，要從以年齡、家庭結構為依據轉向以自理能力、經濟能力為基本依據。從嚴格的救濟性行政給付角度看，我國政府只宜對自理能力和經濟能力同時缺乏的老人購買養老服務。

按照“自理能力＋經濟狀況”標準可以確定政府購買養老服務對象的核心人群，見表1。

2.識別的輔助標準：年齡、家庭結構＋經濟狀況

老人隨著年齡的增長，生理和心理機能日益老化，行動會日益遲緩，身體和心理疾病發生頻率會增加，因而在自理的同時，需要他人提供輔助服務。但這不構成政府提供養老服務的充分條件，政府只能對其中的無法從社會（包括家庭）獲得（無償或購買）服務的經濟困難者，提供部分養老服務。就現有老年群體來說，主要包括高齡、孤寡、空巢的貧困、低保和低收入老人。政府在優先幫助最需要政府幫助的失能貧困老人的前提下，對有自理能力但高齡、孤寡、空巢的經濟困難的老年群體，提供部分養老服務。

3.握緊政府養老服務的兜底功能：分類＋分級

通過上面的分析，政府提供養老服務的對象主要是兩類，一類是建立在“自理能力＋經濟狀況”識別標準上的失能半失能貧困老人，二類是建立在“年齡、家庭結構＋經濟狀況”識別標準上的高齡、孤寡、空巢貧困老人。兩類服務對象的識別，都必須有經濟狀況的標準。

政府對養老服務對象除了分類，還必須分級，即每類服務需求對象，要根據其需求充分程度，細分供應級別，不能大而化之“一刀切”。政府養老服務的兜底，只能兜住市場有償服務、家庭養老服務和志愿公益服務不及的養老服務，而識別服務對象的精準程度，取決于“自理能力＋經濟狀況”“年齡、家庭結構＋經濟狀況”的復合識別標準及其對養老服務對象的分類分級。

（二）養老服務項目識別

居家老人有物質生活方面的衣食住行用，健康方面的保健、醫療衛生，精神方面的文化娛樂、情感和心理慰藉、心靈溝通等需要。不同類型的老年人對于養老服務的需求是不同的。我們不能把居家養老服務內容無限擴大，將各種社區服務如家政服務、物業服務都拉入養老服務。就是養老服務，也有基本和非基本之分。如衣食住行、學習教育、健身娛樂、情感慰藉、法律咨詢、參與社會等內容是非基本的養老服務，生活照料、醫療保健是基本的養老服務。提高給不能自理老人的養老服務主要是：（1）生活照料；（2）康復護理；（3）醫療保健。無經濟能力的失能或失智老年人群的長期照護，是老年人的剛需，是最需要滿足的服務，要將失能老人的護理放在政府購買服務重中之重的位置，不能將寶貴和有限的財政資源和政府管理力量主要投放在健康老人和非基本養老服務上。在這方面，過去的“星光老年之家”和現在的老人飯堂的一窩蜂式的大量投入和興辦，是值得我們反思和警醒的。

四、居家養老服務的精準化供給

無論是政府出資為老年人購買的養老服務，還是老人及其家庭個人出資購買的養老服務，都需要解決養老服務的有效供給問題。養老服務供給的精準化，就是組織養老服務資源及時、專業、高效地提供給養老服務對象。為達到這個目的，需要實現養老服務供給的專業化、標準化和信息網絡化。

（一）養老服務供給內容的專業化

養老服務主要是指針對老年人的生理和心理特點所提供的專門服務，涉及康復、醫療、護理、心理等專業，只有服務的專業性強，才是精準服務。居家養老服務工作的開展，需要大量經過培訓且掌握基本社會工作知識和技能的社會工作者，專業養老人才隊伍是實現社會化養老服務專業化的重要基礎。

1.要讓專業的人做專業的事，由有資質的社會組織、企業開展家庭康復護理、心理咨詢等服務。非專業人士提供的養老服務，其精準性將大打折扣。居家養老服務組織，不要疲于應付助餐、娛樂等服務，社區居家養老服務中心對養老服務重點對象能夠提供專業的身體保健、護理和康復服務，滿足社區老人病前預防、病中護理、病后康復的需求。

2.建立養老服務持證上崗制度。養老服務人員必須獲得職業資格認證，服務人員應該是經過專業培訓、掌握相關服務本領的持證專業人員，要讓具有專業職稱的營養師、護理師、康復師等上門提供服務。

3.推動醫療衛生資源向社區、家庭延伸。醫療是居家養老最需要的服務，也是最缺乏的服務，解決這個問題，最重要的是讓社會醫療資源伸向社區和家庭。一是建立執業醫師到社區養老機構多點執業制度。二是建立社區全科醫生上門服務制度。基層醫療衛生機構要與居家老年人家庭建立簽約服務關系，提供定期體檢、上門巡診、上門護理和家庭病床等服務，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務。三是將為居家老年人提供的醫療和護理服務項目納入醫保支付范圍。

4.探索建立長期護理保險制度。長期護理保險提供的護理，是由專業護理人員提供的，可以促進專業護理進家庭。這需要支持、引導商業保險機構開發長期護理保險，為失能老年人提供長期護理保障。廣州市2017年8月開始長護險試點，規定選擇居家養老的失能老人，也可以通過定點養老院申請長護險，讓專業護理機構在家庭建床，并從醫療保險中報銷。報銷比例比機構護理還高。但是目前僅有3家長護定點機構提供居家護理服務，有居家建床需要的參保人需直接與上述機構聯系，在確保機構服務能力的前提下辦理居家建床手續。③

（二）養老服務供給內容的標準化

要做到居家養老服務精準化，必須實行服務的規范化、標準化，建立涵蓋基礎通用標準、服務提供標準到服務支持保障標準的居家養老服務標準化體系。

近幾年來，不少地方制定了居家養老服務規范標準或服務實現細則。如上海市2015年8月發布的《社區居家養老服務規范實施細則》，在生活照料、醫療護理、緊急救援、精神慰藉、健康管理、康復輔助、家庭照料支持等方面，制定了服務細則。杭州市上城區作為國家標準化的試點之一，制定了《居家養老服務與管理規范》，對居家養老服務的6大類、50余個項目實施標準化的“菜單式”服務。山東省標準體系涉及面較廣，且貼近老年人生活，2016年出臺的7項養老標準中就有4項專門針對居家養老服務的生活照料及助餐助浴、代購代繳、陪同就醫及康復治療、家庭環境與設施等方面作出了規定。

（三）養老服務的信息網絡化

養老服務的需求和供應總是在變化之中，同時，居家養老服務需要調集社區各種養老服務資源，為確保供應的精準，必須實現服務供應的信息網絡化。近年來，“互聯網＋”信息技術蓬勃發展，也從技術層面為居家養老服務業的精準化提供了條件。

1.政府主導建設居家養老服務信息化平臺。居家養老信息化服務系統，與居家養老服務基礎設施建設一樣，帶有明顯的公共物品的性質，政府要為信息化平臺建設提供財政補貼以及政策優惠。如廣州市依托市政府信息化云平臺、政府信息共享平臺等基礎性公共信息平臺，搭建社區居家養老綜合服務平臺，以信息化手段鏈接服務資源和服務需求。

2.通過社區養老服務信息平臺和物聯網系統，整合區域內養老服務資源，廣泛引入各類服務資源對接需求。通過“互聯網＋”，整個社區醫療服務保健站、托老所、養老院、護理院、照料中心、文化活動中心等服務資源，將這些資源的使用、閑置情況數據進行聯網，實現資源的最大化利用。如江蘇省蘇州市姑蘇區于2007年12月開始，選擇蔚口街道創建“虛擬養老院”，經過多年的實踐和探索，逐步將“虛擬養老院”打造成了“互聯網＋”居家養老新模式。該區利用養老服務信息化管理平臺，在社會組織供給的基礎上，整合了一批優秀的社會服務企業加盟，上門為居家養老服務提供家政便民、醫療保健、物業維修、人文關懷、娛樂學習、應急救助等六大類53項標準化、專業化、親情化、全方位生活照料服務。④

五、居家養老服務的精準化管理

居家養老服務對象的精準化識別和服務的精準化供應，離不開精準化管理，要通過改革完善相關管理體制機制，明晰政府、社會組織、企業和家庭等服務主體的職能定位，使各主體之間權責明確、協調互動，共同確保養老服務供給的精準化和高效性。

（一）明晰居家養老服務資金的籌集主體

養老服務資金缺乏是制約居家養老服務發展的重要因素，發展居家養老服務首先必須解決養老服務的資金問題。居家養老服務，按服務費用支付方式來劃分，包括政府購買服務、市場有償服務和志愿者公益服務，相應的費用來源是政府補貼、用者付費、社會組織慈善資金。精準養老的資金，需要政府、社會組織、服務對象三方共同努力。

1.政府要加大居家養老服務資金的籌集力度。為經濟困難的孤寡、獨居、高齡老年人提供基本居家養老服務是政府的基本責任。當前各地財政對養老服務補貼一般每人數百元不等，這對一般家政服務而言，可能差不多，但對專業的生活照料和護理，就是杯水車薪。政府是居家養老服務核心群體的服務購買者，應該加大對居家養老服務的財政力度，并確保福利彩票公益金50%以上支持養老服務業發展。

2.社會組織應廣泛開展服務資金的募集。社會組織在承接政府購買養老服務資金的同時，自身要積極開展服務資金的籌集，如慈善資金、社會捐贈資金等。

3.服務對象家庭籌集資金。接受有償服務的老人資金取決于個人及家庭經濟狀況。老年人及其家庭，在經濟能力范圍內，應拿出足夠的資金購買養老服務。

（二）明晰居家養老服務的供給主體

由于政府對養老服務具體業務的非專業性，政府不宜直接供給養老服務，政府購買養老服務，要采取招投標、協商等方式，由第三方向老人提供服務。第三方原則上是專業養老服務機構，包括社會組織和企業。

1.積極培育和支持社會組織管理、運營社區養老服務事務。居家養老服務對象的評定、社區養老服務設施的運營管理等事務性管理工作，應由專業的社會組織承擔。

2.充分調動企業供應養老服務。居家上門護理服務宜由企業運作，支持社區居家養老龍頭企業，開展連鎖化經營、品牌化管理。

3.完善制度，增強家庭成員在居家養老服務中的責任感和參與度。要制定鼓勵子女與父母就近或者共同居住、照護老人的政策，如對與老人同住或一直為失能老人提供養老照護的照護者發放津貼、免稅等。

（三）明晰居家養老服務的監管主體

居家養老服務質量控制體系是養老服務精準化的重要保障，必須明確服務標準、評估、考核和監管制度。

1.政府是居家養老服務的主導者和重要監督者。（1）建立縣（市、區）、街道（鄉鎮）、社區（村）三級居家養老服務管理系統。明確社區居家養老的責任主體在縣區一級，具體的實施在街鎮一級，區縣要建立社區居家養老指導中心，主導和監督社區居家養老服務。（2）建立對養老服務組織的年檢制度，對不達標的服務人員和服務機構進行淘汰制。

2.社會組織承擔居家養老服務的行業監管。養老服務行業的標準制定、服務質量的評估、服務行為的監督，應交給社會組織。

注釋：

①鄭秉文,孫婕.社會保障制度改革的一個政策工具:“目標定位”[J],中央財經大學學報,2004 (8).

②戴建林,施幼薇,王寒.居家養老模式下的公共服務需求研究.浙江省政府網站,2016-05-30,http://www.zj.gov.cn/art/2016/5/30/art_5499_2125063.html.

③廣州市社區居家養老服務管理辦法.廣州市人民政府網站,2016-12-15,http://zwgk.gz.gov.cn/GZ09/2.2/201612/4ed64642528647b1b2cf266333c56130.shtml.

④蘇州市民政局.姑蘇區關于探索實踐“互聯網”居家養老新模式的思考.蘇州市民政局網站,2017-03-10,http://www.mzj.suzhou.gov.cn/szmz/infodetail/?infoid=a59b3cc4-864a-48fe-9867-b65979304679.