盧建華 何 群 姚定國 丁 曦 馬高峰 宋巧玲

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院教學部，浙江 杭州 310053）

醫學院校后期教學的畢業實習階段是培養醫學生向一名合格的臨床醫師轉變的關鍵階段，是醫學生培養過程中理論聯系實際的實踐教學環節，是培養一個合格臨床醫師的重要過程[1]。進入后期臨床教學階段后，實習醫生如果仍停留在前期理論教學過程中“被動”參與的習慣中，就會導致每天忙忙碌碌，頭腦思維卻停滯不前，臨床思維的培養更是無從談起。針對這種現象，除了實習醫生積極主動參與患者的整個治療過程，帶著問題思考，學習帶教老師的臨床思維外，醫院、教研室、科室也應進行一系列緊密結合臨床的理論授課，授課時應結合臨床病例著重對實習醫生進行臨床思維的培養，幫助實習醫生實現從“被動學習”向“主動學習”的轉變[2]，理論知識得到深化，臨床思維能力有較大的提高。因此，我們申報了2014年度浙江中醫藥大學校級教育教學改革項目“基于畢業實習醫生需求的理論授課探索”，按照項目申請書的內容對畢業實習醫生的理論授課作了初步探索和實踐，取得了一定的成績。

一、改革教學內容，形成畢業實習醫生理論授課體系

課題立項后，課題組成員進行了分工，課題組有一人專門負責全院性理論授課，其余成員分工負責若干教研室和臨床醫技科室，通過召開學生和帶教老師座談會，征求學生對教研室和臨床醫技科室理論授課內容的意見和建議，確定授課內容。課題組人員每一季度召開一次會議，了解整個理論授課內容，并進行全院與各教研室、臨床醫技科室理論授課內容的協調，以避免重復與雷同。經過一年的努力，基本形成畢業實習醫生理論授課體系。

1.安排全院性理論授課

分別召開全院總帶教會議和畢業實習生座談會，征求各科室、各專業畢業實習生總體對理論授課的意見，并結合各校及各專業的實習大綱，最終確定授課內容以各專業普遍需要掌握的內容為主，內容有專科理論、新技術、新知識的介紹與討論。年初教學部制定授課計劃，2015年全年共進行全院性理論授課14次，每半至1月一次，時間是以周三下午為主。

2.《臨床強化課程（內、外、婦、兒）》開設

講授課程及學生課程選擇：內科學、外科學、婦科學、兒科學。規定每位學生選擇一門課程學習，每門課程人數最多25人，當學生選擇超過25人時，根據學生專業及實習情況進行調整。

學時數及教學周次：每門課51學時，共17教學周，每周3學時。

課程安排：內科學教學由中醫內科教研室、中西醫結合教研室(合署)和西醫內科教研室共同完成，其中中醫內科教研室、中西醫結合教研室(合署)27學時，西醫內科教研室24學時，由兩個教研室教師輪流擔任主講教師；外科學由中醫外科教研室、西醫外科教研室、中醫骨傷科教研室、中醫眼科教研室、中醫耳鼻喉科教研室共同完成，其中中醫外科教研室12學時、西醫外科教研室12學時、中醫骨傷科教研室9學時、中醫眼科教研室9學時、中醫耳鼻喉科教研室9學時，由課時較多的中醫外科教研室、西醫外科教研室教師輪流擔任主講教師；婦科學教學由任中醫婦科教研室承擔，共51學時；兒科學教學由任中醫兒科教研室承擔，共51學時。

教學內容：以所屬學科的病種理論知識為主，教學內容貼近臨床實際。

3.規范教學查房和小講課

教學查房：根據畢業實習生的需求和臨床實際工作，各臨床科室安排教學查房，以畢業實習生為主要講解對象，集體示教、示范，系統講解臨床病史的收集、查體及辨證施治的思維方法。教學查房每月至少開展2次。

臨床小講課：各臨床和醫技科室在調研的基礎上進行臨床小講課，以提升畢業實習生的基礎理論知識及聯系實際思考問題的能力。小講課每月至少安排2次，以畢業實習生為主要講解對象。

各臨床和醫技科室每半年向教學部一次報送教學查房和小講課的教學日歷，教學部根據教學日歷安排教學督導組成員，對教學情況進行督查，每科室每年督查2次，督查成績作為年終科室考核的依據之一。

二、改革教學方法，采用多種形式進行臨床理論授課

改變以往教師一言堂的授課方式，采用多種形式，如教師主講、畢業實習生講授、病例討論等，強調以問題為導向的教學方法，注重臨床思維的培養。

1.教師主講

應有別于前期學校理論授課，強調課堂互動。課堂互動應用最多的是課堂問答，問答中提出問題是關鍵。課堂問答式教學是通過授課時帶教老師對實習醫生提問、實習醫生對帶教老師提問、實習醫生之間提問及問答的形式來達到老師授課的目的。我們在課堂問答采用兩種方式：第一種是課前根據互動教學的需要，精心設計問題；第二種是在授課過程中，根據課堂即時情況而提出問題。

2.畢業實習生講授

在整個實習的中后期，帶教老師根據實習醫生的學習情況及需求，讓學生講授某一疾病。授課前，帶教老師要對備課方式、授課內容、要求、文獻查閱作全面布置，并提供相應的網站，提出可共同備課，授課時派代表講授，以提高效率。授課時堅持實習醫生自愿的原則，授課后老師對每個學生及總體情況進行點評。

3.病例討論

在各科室實習的后期，帶教老師根據學生的需求及臨床實際情況，在課前認真準備典型病例，病例具備兩個條件：一是所討論病種在實習理論教學中已講授過；二是討論病例是臨床的真實病例。這樣的病例貼近臨床，讓學生通過討論，增強臨床思維能力。討論時從開始讓學生自由表達自己的觀點，到學生對疾病的診斷結果和治療方法基本達成共識，并闡明理由后，由教師進行點評和總結。

4.考核

《臨床強化課程（內、外、婦、兒）》結束后，每位學生書寫一份讀書報告，由任課教師進行批改評分。每個臨床和醫技科室畢業實習生實習結束后進行出科考試，并在實習成績中記錄其考核成績。

三、探索和實踐效果

1.形成畢業實習生理論授課體系

經過一年的嘗試，在浙江中醫藥大學附屬第一醫院形成了全院性理論授課、教研室《臨床強化課程（內、外、婦、兒）》、臨床和醫技科室教學查房和小講課三個階梯的臨床理論授課體系，教學內容契合學生的需要，教學方法先進、合理，學生能夠接受。

2.畢業實習生的理論知識進一步深化，形成較強的臨床思維能力

由于面對畢業實習生理論授課的內容是與臨床問題密切聯系的理論知識，教學方法強調以問題為導向，注重臨床思維的培養，因此畢業實習學生通過一年的臨床理論課程學習，既鞏固了在學校所學的理論知識，又強化了臨床思維能力，使其理論知識更加扎實，臨床思維能力得到長足進步。同時臨床和醫技科室的帶教老師也普遍反映良好，認為經過系統的臨床理論學習，學生出科考試成績明顯提高。在接受學校實習檢查時，本院畢業實習生理論知識掌握扎實，檢查結果令人滿意。

3.建立了一支高質量的“雙師型”師資隊伍

目前全院已設立了11個臨床教研室，共有338名醫編和教編的教師成為教研室成員，并產生了教研室正副主任、教學秘書、臨床總帶教老師的臨床教學骨干成員，經過一年的臨床理論授課實踐，一支高質量、高水平的師資隊伍已在我院形成。

四、結語

以上是我們對畢業實習生理論授課的初步探索與實踐，我們認為臨床實習階段是醫學生成長過程中至關重要的一個時期，在提高臨床技能的同時，如何進一步提高理論水平，培養臨床思維已成為關注的焦點。我們通過醫院、教研室、臨床和醫技科室三個層面符合學生需要的臨床理論教學，使學生的理論知識更加扎實，臨床思維能力得到長足進步，為今后從事臨床、教學和科研工作奠定良好的基礎。但由于受眾多因素的限制，還有許多不盡如人意之處，如不同授課教師如何保證教學的同質化，學習主動性不強的學生如何發揮其自主學習能力等，我們將在此基礎上，總結教學經驗，對教學內容與教學方法作進一步梳理改進，爭取在浙江中醫藥大學附屬及教學醫院推廣應用。

[1]楊春紅,黃小燕,廖唐洪,等.構建醫院臨床教學動態管理體系,提高實習生培養質量[J].贛南醫學院學報，2011,31(5):718-719.

[2]吳彩霞.實習生自主管理在附屬醫院臨床教學管理中的實踐與體會[J].中外醫學研究，2014,12(13):144-145.