李 斌 張 怡 王 飛 楊 晗 伍文彬 曾進(jìn)浩 富曉旭

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，四川 成都 611137；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年干部科 四川 成都 610072）

中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論教學(xué)的擴(kuò)展和延伸，是培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生從“醫(yī)學(xué)生”到“醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)換的第一步，對(duì)提高學(xué)生的臨床思辨能力和加深對(duì)理論教學(xué)的理解有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文情懷，形成正確的職業(yè)價(jià)值觀[1]。我校中醫(yī)內(nèi)科教研室自2011年起已將中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)引入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論教學(xué)當(dāng)中，利用周末時(shí)間安排學(xué)生到附屬醫(yī)院不同內(nèi)科病房進(jìn)行床旁教學(xué)，是課堂教學(xué)的重要補(bǔ)充部分。但有不少學(xué)生表示從課堂走向臨床時(shí)感到無從下手，臨床見習(xí)課后的反饋褒貶不一，學(xué)習(xí)效果也不盡相同。如何提高中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)的教學(xué)效果，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與臨床實(shí)踐，是一個(gè)值得思考的問題。

一、我校中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)的現(xiàn)狀分析

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，是連接中醫(yī)基礎(chǔ)課程與其他臨床課程的橋梁學(xué)科。為了讓學(xué)生“盡可能早”和“盡可能多”地接觸臨床，我校學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程同時(shí)，分組分批次被安排到附屬醫(yī)院臨床見習(xí)8學(xué)時(shí)（2次），根據(jù)課程學(xué)習(xí)進(jìn)度安排到不同的內(nèi)科病房，通過臨床帶教老師床旁講解，感受真實(shí)醫(yī)療環(huán)境，理解患者疾病內(nèi)在病機(jī)的客觀表現(xiàn)，體會(huì)中醫(yī)藥的確切療效，旨在加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和信心。但由于多種客觀因素的存在，一定程度上影響中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的效果。

1.學(xué)生人數(shù)多

近年來，由于招生人數(shù)的逐漸增加，每個(gè)學(xué)期參加臨床見習(xí)的學(xué)生由最初的300人次增加至700人次，附屬醫(yī)院的醫(yī)療資源就顯得相對(duì)有限，加上學(xué)生平時(shí)專業(yè)課程學(xué)習(xí)較多，臨床見習(xí)教學(xué)多安排在周末進(jìn)行，帶教老師和住院患者就更加不足，難以做到一對(duì)一帶教，只能將學(xué)生進(jìn)行分組見習(xí)，每位學(xué)生的見習(xí)效果自然無法保證。

2.見習(xí)時(shí)間少

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是重要的中醫(yī)臨床專業(yè)課，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，教學(xué)任務(wù)重。為了保證理論教學(xué)的課時(shí)數(shù)，必須壓縮實(shí)訓(xùn)教學(xué)和臨床見習(xí)的課時(shí)，無法統(tǒng)一安排學(xué)生進(jìn)行多次臨床見習(xí)教學(xué)，只能建議學(xué)生利用課余時(shí)間跟師臨床學(xué)習(xí)，或者通過古今醫(yī)案學(xué)習(xí)以彌補(bǔ)床旁教學(xué)的不足。

3.臨床思維缺陷

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)和見習(xí)，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方藥學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科為基石的，還可能涉及到西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)等知識(shí)。大二學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之前學(xué)習(xí)了中醫(yī)和西醫(yī)的基礎(chǔ)課程，尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)診斷學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，很大程度上限制了學(xué)生的臨床思維，更不能適應(yīng)臨床上活生生的病例。同時(shí)，帶教老師的講授常會(huì)涉及到較多的西醫(yī)檢查項(xiàng)目和治療方法，學(xué)生們對(duì)病例的理解就存在諸多困難。

此外，再加之校區(qū)距離醫(yī)院路程較長，部分學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠，習(xí)慣于機(jī)械、被動(dòng)地接受知識(shí)，學(xué)習(xí)缺乏靈活性；真實(shí)患者疾病病機(jī)復(fù)雜多變，進(jìn)入臨床后學(xué)生常會(huì)覺得無從下手，繼而產(chǎn)生畏難情緒，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的抵觸心理，直接影響學(xué)習(xí)的興趣和信心。歸其原因，筆者認(rèn)為是由于在臨床見習(xí)教學(xué)之前未設(shè)計(jì)合理的學(xué)習(xí)要求和考核方式，學(xué)生也未經(jīng)過適當(dāng)準(zhǔn)備直接踏入臨床，難免會(huì)出現(xiàn)疑惑和迷茫，任務(wù)驅(qū)動(dòng)型教學(xué)是一種科學(xué)合理的教學(xué)方法，可引入到中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)當(dāng)中。

二、任務(wù)驅(qū)動(dòng)型中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)的設(shè)想

任務(wù)驅(qū)動(dòng)型教學(xué)是將教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)成一個(gè)或多個(gè)具體的任務(wù)，在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，通過完成任務(wù)，來培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，培養(yǎng)獨(dú)立探索能力與團(tuán)隊(duì)合作精神的一種教學(xué)方法[2]。該方法要求教師將教學(xué)內(nèi)容中的知識(shí)包含在各項(xiàng)任務(wù)之中，通過任務(wù)引導(dǎo)促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和主動(dòng)探索，適合應(yīng)用于實(shí)踐性與操作性較強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容。其最顯著的特點(diǎn)是以學(xué)生為中心，能讓學(xué)生“動(dòng)”起來，進(jìn)而樂于學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)[3]。

1.見習(xí)目標(biāo)定位

由于學(xué)生臨床專業(yè)知識(shí)尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)，作為銜接理論與實(shí)踐的橋梁，中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)主要是為了加強(qiáng)學(xué)生對(duì)內(nèi)科常見多發(fā)疾病的感性認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科方證對(duì)應(yīng)、病證結(jié)合的思維模式，加深對(duì)中醫(yī)特定癥狀的理解，而并非要求學(xué)生掌握多少臨床疾病的診療方法。同時(shí)提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)意識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)患之間的溝通技巧和人文關(guān)懷。如此，臨床見習(xí)教學(xué)可以對(duì)學(xué)生學(xué)以致用發(fā)揮積極的促進(jìn)作用，同時(shí)有限的醫(yī)療資源和見習(xí)學(xué)時(shí)也可達(dá)到此目標(biāo)。

2.見習(xí)前設(shè)置問題

在學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)前，教師針對(duì)見習(xí)內(nèi)容提前設(shè)置相應(yīng)問題，讓學(xué)生基于問題去尋找答案，明確自身定位，做到有的放矢、心中有數(shù)。根據(jù)分組到不同的臨床科室，要求學(xué)生事先復(fù)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中屬于該科室的常見疾病，總結(jié)該系統(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)，復(fù)習(xí)病史采集和病歷書寫的相關(guān)內(nèi)容。如肺病科，應(yīng)復(fù)習(xí)感冒、咳嗽、喘證、肺脹等章節(jié)的重要知識(shí)點(diǎn)，親身體會(huì)“氣息粗促”、“咳嗽聲重”、“胸膺滿悶”等術(shù)語的癥狀表現(xiàn)，同時(shí)對(duì)見習(xí)接診病例進(jìn)行病史采集、四診合參、辨證分析和擬定處方，將書寫病歷的成績納入過程成績考核之中。

3.見習(xí)中提問交流

臨床帶教老師除介紹科室基本情況與常見多發(fā)病種之外，還應(yīng)對(duì)典型的臨床病例加以講解和分析，不宜過多重復(fù)教材中課堂講授的內(nèi)容。在講解中善于提出問題供學(xué)生思考，強(qiáng)化學(xué)生的“醫(yī)生”角色，促使每位學(xué)生作為主體積極參與，主動(dòng)發(fā)言，師生交流，相互促進(jìn)。

4.見習(xí)后問卷調(diào)查

見習(xí)結(jié)束后教師及時(shí)發(fā)放問卷調(diào)查表，針對(duì)學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)的必要性、滿意度和收獲評(píng)價(jià)設(shè)置四個(gè)等級(jí)（非常、基本、不、非常不），學(xué)生如實(shí)填寫并說明理由。教師回收有效調(diào)查問卷，對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理分析，根據(jù)學(xué)生所提問題和建議進(jìn)一步改進(jìn)臨床見習(xí)教學(xué)方法，教學(xué)相長，不斷完善。

中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)是課堂教學(xué)的延伸，是學(xué)生第一次以“醫(yī)生”的角色參與醫(yī)院的查房及診斷活動(dòng)，對(duì)于學(xué)生《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論學(xué)習(xí)的加深和醫(yī)生職業(yè)意識(shí)的提升具有重要意義。由于多種客觀因素的存在，臨床見習(xí)教學(xué)效果不盡滿意，學(xué)生也無法最大程度地獲益。任務(wù)驅(qū)動(dòng)型教學(xué)法是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和主動(dòng)思考的有效方法，可以引入到中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，具體的實(shí)施方法還有待于在見習(xí)教學(xué)過程中不斷完善和豐富。

[1]葉俊，郭毅.臨床見習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)意識(shí)提升的意義[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,12(2):94-95.

[2]孫紹榮.高等教育方法概論[M].上海：華東師范大學(xué)出版社,2007.

[3]付歡歡.任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法初探[J].西北成人教育學(xué)院學(xué)報(bào),2015(3):60-62.