腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝包蟲病患者初步療效研究

馮鵬才，楊金煜，唐明杰，趙克昌，李 珂

包蟲病（hydatid disease），又稱棘球蚴病，是細粒棘球蚴絳蟲蟲卵感染人體所致的疾病[1]。該病在我國主要流行于畜牧業發達的西北和西南省份，其中在新疆維吾爾自治區牧區發病率達到2.7%[2]。寄生蟲卵在人體內孵化成幼蟲，經門靜脈系統轉移至肝臟[3]，形成肝包蟲病。包蟲囊腫在肝內逐漸長大，依所在部位引起臨近臟器的壓迫癥狀，并可發生感染，囊腫破裂累及空腔臟器可造成腔道阻塞等并發癥[4]。由于藥物和介入治療存在局限性，目前外科手術仍是治療肝包蟲病的首選方法，從內囊摘除術、外囊切除術到部分肝臟切除術，多種手術方式針對各類型肝包蟲病均取得了良好的療效[5]。近年來，由于腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、疤痕不明顯的特點，已經廣泛被用于肝包蟲病手術中，但對于囊腫位置深在和復雜型肝包蟲囊腔仍難以探查。本研究利用膽鏡聯合腹腔鏡手術治療肝包蟲病患者，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月～2016年8月在青海省人民醫院接受手術治療的肝包蟲病患者104例，男性62例，女性42例；年齡15～68歲，平均年齡（42.0±6.3）歲。通過詢問病史、體檢、血清學檢測、B超、CT檢查和術后病理學檢查等確診為肝包蟲病，初次手術者95例，既往接受過2次以上手術者9例；病灶位于肝左葉者21例，肝右葉者53例，累及兩葉者30例；單發囊腫54例，多發囊腫50例；肝功能Child-PughA級71例，B級33例。排除患有全身性疾病、合并其它部位包蟲病、腹腔粘連或肝癌、肝硬化患者。52例患者接受單純腹腔鏡手術（對照組），另52例接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術（觀察組），兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和手術方法所有患者均自術前7天開始接受阿苯達唑400mg頓服，1次/d，直至術后6個月。腹腔鏡聯合膽道鏡下行肝包蟲內囊摘除術，具體方法如下，患者采取平臥位，行氣管插管和全身麻醉，以臍下緣作為穿刺點建立人工氣腹，壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 將10mmTrocar從臍部插入腹腔，探查其他部位有無病變以及肝內包蟲囊腫數量、位置、大小等。根據包蟲病變位置確定主操作孔切口位置，以右腋前線肋下緣作為穿刺點并置入引流管。通過主操作孔，將經20%鹽水浸泡過的敷料包繞在囊腫周圍，并放置負壓吸引器，以防止囊液流出。給予地塞米松10mg肌肉注射，預防過敏。確定包蟲囊腫突出肝表面位置，使用腹腔鏡穿刺針刺破囊腫，吸出內容物，注入20%鹽水浸泡殘腔10min，以殺死頭節和子囊，再次使用吸引器吸出內容物，切開囊壁，盡量取盡內囊和子囊。然后，使用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗殘腔，最后將囊壁切除。此時，使用腹腔鏡或在腹腔鏡引導下插入膽道鏡探查殘腔，尤其是對于多次手術、多發病灶、囊腫直徑較大、位置較深者更應仔細檢查有無殘留包蟲、出血或膽漏，并給予及時處理。將切除的組織裝袋送檢，放置引流管，撤除器械，關閉切口。術中發現一例肝包蟲破入膽道者，摘除內囊，使用膽道鏡行膽總管探查，取凈破入膽道的囊腫碎片，探查膽漏，置T管引流。所有患者術后常規給予抗感染、輸液治療，在適宜時機拔除引流管。

1.3 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較99例成功完成腔鏡手術，5例在術中探查時發現病變位于肝頂部，難以完全暴露，遂中轉開腹，手術均順利完成，未發生死亡或術中大出血等嚴重并發癥（表1）。

表1 兩組術中相關指標（%，±s）比較

表1 兩組術中相關指標（%，±s）比較

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2.2 兩組術后相關指標比較觀察組患者術后膽漏發生率和感染發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），顯示出更好的治療效果；觀察組術后恢復速度比對照組更快，其拔管時間、肛門排氣時間、總住院天數明顯短于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術后相關指標（%，±s）比較

表2 兩組術后相關指標（%，±s）比較

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3 討論

膽漏是肝包蟲病術后常見且不易處理的一種主要并發癥[6-9]。有報道稱，一些包蟲囊壁常常與膽道相通，其亞臨床膽漏發生率高達80%～90%[10]。有些包蟲囊腫受到腹壓增高、外力作用，易發生肝包蟲破入膽道而形成包蟲囊-膽管瘺[11]。腹腔鏡因為其光鏡粗大、靈活性較差，對于位置深在、肝后位、復雜型病灶的肝包蟲囊腔仍難以發現。為了解決這個問題，我們在腹腔鏡的基礎上聯合應用膽道鏡，利用膽道鏡易彎曲、視野寬的特點，明顯提高了術中膽漏的發現[12，13]。

雖然目前使用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝包蟲病的研究還較少，但我們應用該方法治療膽囊結石并行膽總管探查技術已比較成熟，也為其應用于肝包蟲病的治療提供了一定的借鑒意義[14，15]。

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