肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦分娩結(jié)局研究

孫 琳，王 丹，吳冬寒

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種好發(fā)于妊娠中、晚期，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸（TBA）異常升高為主要特征的妊娠特發(fā)性疾病[1，2]。該病對(duì)孕婦威脅相對(duì)較小，在分娩后其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)常自動(dòng)恢復(fù)正常，但會(huì)大大增加胎兒分娩不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。ICP的發(fā)病存在明顯的地域和種族差異。我國(guó)長(zhǎng)江三角洲地區(qū)發(fā)病率較高，約為5%[4]。目前，關(guān)于ICP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、性激素、硒缺乏以及免疫功能失調(diào)有關(guān)[5]。本研究通過(guò)隊(duì)列研究，分析了孕期ICP與分娩結(jié)局的關(guān)系，以為做好防治工作和降低圍產(chǎn)兒病死率提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年～2017年在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行建檔、產(chǎn)檢、分娩的孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往身體健康，無(wú)心、肝、腎疾病；③未合并妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥；④意識(shí)清楚，溝通順暢，能主動(dòng)配合研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 在孕婦首次入院建檔時(shí)，由專(zhuān)職護(hù)士收集孕婦的一般資料，包括年齡、職業(yè)、生活環(huán)境、推算預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史、手術(shù)史、家族史、丈夫健康狀況等。后續(xù)的每次孕檢主要記錄血清TBA水平，并以此診斷ICP。分娩后，從病歷中摘抄產(chǎn)婦和新生兒狀況，特別是分娩孕周、新生兒體格、胎兒窘迫、羊水糞染、胎盤(pán)殘留、胎膜早破、胎兒死亡等信息。將孕28周以前發(fā)生的ICP作為孕中期ICP組，28周以后發(fā)生的ICP作為孕晚期ICP組，未發(fā)生ICP的孕婦列入正常組。

1.3 診斷 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷ICP：①在妊娠期發(fā)病；②以手掌、腳掌、四肢皮膚瘙癢或出現(xiàn)輕度黃疸為主要癥狀；③患者全身狀況良好，可伴有血清ALT、AST、膽紅素水平升高；④血清 TBA≥10 μmol/L或甘膽酸≥10.75 μmol/L；⑤分娩后癥狀迅速消失，肝功能恢復(fù)正常。出生孕周＜37周為早產(chǎn)；出生體質(zhì)量＜2.5 kg為低體重兒，＞4 kg為巨大兒；根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷胎兒窘迫[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究入組孕婦1765人，排除自然流產(chǎn)、胚胎停育、宮外孕、治療性引產(chǎn)病例后，最終納入完成血清TBA檢測(cè)孕婦1569人，其中發(fā)生ICP患者146例（9.3%），包括孕中期 42例（28.8%），孕晚期104例（71.2%），其余 1423名孕婦在整個(gè)妊娠期間未檢測(cè)到血清TBA異常。兩組人群一般資料比較見(jiàn)表1。

2.2 ICP與正常孕婦分娩結(jié)局比較ICP組發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水糞染、低體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢骸⑻ツぴ缙频谋壤黠@高于正常組（P＜0.05），ICP組與正常組胎兒死亡和胎盤(pán)早破發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

2.3 不同孕期ICP孕婦分娩結(jié)局比較 孕中期ICP組發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水糞染、低體質(zhì)量?jī)旱谋壤黠@高于孕晚期ICP組（P＜0.05，表3）。

表1 ICP與正常孕婦一般資料（%，±s）比較

表1 ICP與正常孕婦一般資料（%，±s）比較

5～10 98（67.1） 911（64.0）≥10 27（18.5） 381（26.8）吸煙史0.12 ＞0.05有4（2.7） 42（3.0）無(wú)142（97.3） 1381（97.0）

表2 ICP與正常孕婦分娩結(jié)局（%）比較

表3 孕中期與孕晚期ICP孕婦分娩結(jié)局（%）比較

3 討論

最早在1883年由Ahlfeid首次詳細(xì)報(bào)道了ICP，并被描述為“妊娠復(fù)發(fā)性黃疸”。此后，ICP逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)工作者的視野。許多學(xué)者開(kāi)展了大量ICP相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究。目前，已證實(shí)ICP可導(dǎo)致多種不良分娩結(jié)局，包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒死亡等等[8～10]。國(guó)內(nèi)葛星等報(bào)道，ICP孕婦早產(chǎn)發(fā)生率是正常孕婦的3倍以上，低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率是正常孕婦的5倍以上[11]。多項(xiàng)回顧性分析也顯示，ICP可明顯增加胎兒宮內(nèi)死亡和新生兒羊水糞染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，在ICP孕婦中低收入和生活在郊區(qū)家庭的比例較高，推測(cè)可能與家庭條件稍差對(duì)自身健康關(guān)注不夠，以及居住地較遠(yuǎn)，未能定期產(chǎn)檢有關(guān)。此前有報(bào)道，血壓控制情況、腎功能損害、產(chǎn)檢均是影響ICP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。本研究得出的結(jié)論是，ICP組早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水糞染、低體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢骸⑻ツぴ缙瓢l(fā)生率高于正常組，ICP可能是發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水糞染、低體質(zhì)量?jī)骸⑻ツぴ缙频奈ｋU(xiǎn)因素。值得注意的是，我們特意將孕中期與孕晚期發(fā)生ICP的孕婦進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)中期ICP發(fā)生不良分娩結(jié)局的比例顯著高于晚期ICP組，也提示我們ICP發(fā)生越早對(duì)胎兒危害越大，在平時(shí)的診療工作中對(duì)于早發(fā)型ICP要給予足夠的重視，做到早期監(jiān)測(cè)，早期治療。

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