兩種不同方法檢測的血清HBsAg水平預測慢性乙型肝炎患者肝組織病理學變化的效能評價*

張正華，金紅弟，陸偉，王雁冰，田海兵，湯偉民，張占卿

有效預測肝組織病理學變化對慢性肝炎病情評估、治療指導和預后判斷具有重要意義。開發和評價預測肝組織病理學改變的無創指標或模型一直是慢性肝炎臨床和病理學研究的一個熱點[1，2]。慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）持續活動是導致肝硬化、肝細胞癌和肝功能失代償的主要危險因素[3-6]。近10年來，預測CHB肝組織病理狀態的病因特異性指標研究已取得一些進展。血清HBsAg和乙型肝炎病毒核心相關抗原（hepatitis B core-related antigen，HBcrAg） 對 HBeAg 陽性和血清HBV DNA和HBcrAg對HBeAg陰性CHB患者肝組織病理狀態有顯著的預測價值[7-15]。目前，國內大多數醫療機構僅使用國產儀器檢測血清HBV標記物，其中，四川邁克生物科技有限公司的Maccura IS1200全自動化學發光免疫分析儀和上海珀金埃爾默醫學診斷產品有限公司的EasyCuta MiNi全自動時間分辨熒光免疫分析儀能夠實現對HBV標記物的定量檢測[16-20]，但評價其臨床應用效果的文獻很少。本研究分別采用Maccura IS1200和上海雅培貿易有限公司的Architect I2000定量檢測血清HBsAg，評價血清HBsAg水平對CHB患者肝組織病理狀態的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月～2015年6月上海市公共衛生臨床中心收治的CHB患者247例，診斷符合中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》的標準[5]。其中，HBeAg陽性132例，男︰女＝72︰60，年齡16～72歲，平均年齡（35.7±11.2）歲；HBeAg陰性115例，男︰女＝71︰44，年齡19～78歲，平均年齡（43.2±11.8）歲。兩組性別比例差異無統計學意義（x2＝1.026，P＝0.3110），平均年齡差異有統計學意義（t＝5.149，P＜0.0001）。合并其他病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪性肝病、血吸蟲病性肝病、遺傳性肝病和內分泌與代謝性疾病、血液系統疾病患者被排除，近6個月內曾接受過核苷（酸）類、干擾素-α、甾體類、苦參堿類和甘草酸類藥物治療的患者被排除。本研究得到上海市公共衛生臨床中心醫學倫理委員會批準，研究過程遵循Helsinki宣言。

1.2 實驗室檢查 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000分別采用Maccura IS1200（四川邁克生物科技有限公司）和Architect I2000（上海雅培貿易有限公司）全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑檢測；HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000檢測范圍均為0.05～250 IU/mL，對超過檢測上限者，將其血清稀釋500倍重新檢測；采用Abbott Architect I2000全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑檢測HBeAg，正常參考值下限為 1.0 S/CO。采用Bio-Rad Icycler PCR 系統（Bio-Rad Laboratories，Inc.）檢測血清HBV DNA，試劑購自深圳QIAGEN生物工程有限公司，檢測范圍為5×102IU/mL～5×107IU/mL。

1.3 病理學診斷 采用1秒鐘經皮肝穿刺法行肝活檢。肝組織切片經HE染色和網狀纖維染色，病理學診斷參照Scheuer評分系統標準[21]，其中，病理學分級包括G0～G4五級，分期包括S0～S4五期。

1.4 統計學方法 應用Medcalc 15.8軟件。血清HBsAg-IS1200與BsAg-I2000的一致性采用Pearson直線相關、直線回歸和Bland-Altman一致性分析。血清HBsAg與血清HBV DNA的相關性采用Pearson直線相關分析，與肝組織病理學分級和分期的相關性采用Spearman秩和相關分析；各相關系數之間的差異比較采用Z檢驗。血清HBsAg預測肝組織病理狀態的效能評價采用ROC曲線法。血清HBsAg預測肝組織不同病理狀態的ROC曲線下面積（area under ROC，AUROC）之間的差異比較采用獨立樣本的Z檢驗，血清HBsAg-IS1200與BsAg-I2000預測肝組織相同病理狀態的AUROC之間的差異比較采用配對樣本的Delong非參數檢驗，最佳截斷點的確定參照最大Youden指數法。血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測肝組織相同病理狀態的結果一致性采用Kappa檢驗。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000定量的相關性和一致性 在所有患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000呈顯著正相關（r＝0.961，P＜0.0001），HBsAg-IS1200 （lg IU/mL）＝【0.2195＋0.9997×HBsAg-I2000（lg IU/mL），F＝2930.024，P＜0.0001，圖1A】；在HBeAg陽性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000 呈顯著正相關（r＝0.937，P＜0.0001），HBsAg-IS1200 （lg IU/mL）＝【0.1357＋1.0212×HBsAg-I2000（lg IU/mL），F＝935.970，P＜0.0001】；在HBeAg陰性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000 呈顯著正相關（r＝0.964，P＜0.0001），HBsAg-IS1200（lg IU/mL）＝【0.2743＋0.9811×HBsAg-I2000（lg IU/mL），F＝1496.884，P＜0.0001】。與血清HBsAg-I2000比較，在所有患者，血清HBsAg-IS1200向上偏倚0.22 lg IU/mL，其95%一致限（limits of agreement，LOA）為－0.36～0.80，其中低于95%LOA下限的不一致率為5.67%（14/247），高于95%LOA上限的不一致率0.00%（0/247），總體不一致率為 5.67%（14/247，圖1B）；在HBeAg陽性患者，血清HBsAg-IS1200向上偏倚0.22 lg IU/mL，其 95%LOA為－0.42～0.85，其中低于95%LOA下限的不一致率為6.06%（8/132），高于95%LOA上限的不一致率0.00%（0/132），總體不一致率為6.06%（8/132）；在HBeAg陰性患者，血清HBsAg-IS1200向上偏倚0.22 lg IU/mL，其95%LOA為－0.30～0.73，其中低于95%LOA下限的不一致率為5.22%（6/115），高于95%LOA上限的不一致率0.00%（0/115），總體不一致率為 5.22%（6/115）。2.2血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與HBV DNA的相關性 在所有、HBeAg陽性或陰性患者，血清HBsAg與HBV DNA均呈高度正相關（P＜0.0005），且血清 HBsAg-IS1200與 HBV DNA的Pearson相關系數與血清HBsAg-I2000與HBV DNA的Pearson相關系數之間的差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.3 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與肝組織病理學分級和分期的相關性 在HBeAg陽性患者，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與病理學分級和分期均呈顯著負相關（P＜0.001）；在HBeAg陰性患者，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與病理學分級和分期均無顯著相關性（P＞0.05）；在HBeAg陽性和陰性患者，血清HBsAg-IS1200與病理學分級和分期的Spearman相關系數分別與血清HBsAg-I2000與肝組織病理學分級和分期的Spearman相關系數之間的差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

圖1 HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000的相關性和一致性

2.4 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000預測肝組織不同病理狀態的AUROC 在HBeAg陽性患者，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000對病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4均有顯著的預測意義（P＜0.005）；在HBeAg陰性患者，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000對病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4均無顯著的預測意義（P＞0.05）；在HBeAg陽性和陰性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4的AUROC之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）；血清HBsAg-IS1200或HBsAg-I2000預測病理學分級≥G2與≥G3和分期≥S2與≥S3、S2與≥S4、≥S3與≥S4的 AUROC之間的差異均無統計學意義（P＞0.05，表3）。

2.5 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000預測肝組織不同病理狀態的效能 見表4。

2.6 血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測肝組織不同病理狀態的一致性 在HBeAg陽性患者，參照最佳截斷點，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測肝組織病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4的結果均具有高度（Kappa=0.60～0.79）或極高（Kappa＞0.80）一致性（表5）。

表1 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與HBV DNA的相關性

表2 血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與病理學分級和分期的相關性

表3 HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000預測肝組織不同病理狀態的AUROC

表4 HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000預測HBeAg陽性患者肝組織不同病理狀態的效能

3 討論

血清HBsAg-IS1200定量檢測的臨床應用價值尚未被廣泛評價[19，20]。本文結果顯示，根據相關和直線回歸分析，無論HBeAg陽性或陰性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000不僅呈高度正相關，而且有緊密的線性關系；血清HBsAg-IS1200與HBV DNA的Pearson相關系數與血清HBsAg-I2000與HBV DNA的Pearson相關系數之間的差異也無統計學意義。根據Bland-Alman分析，在HBeAg陽性患者，與血清HBsAg-I2000相比，血清HBsAg-IS1200向上偏倚0.22 lgIU/mL，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000的總體不一致率為 6.06%；在HBeAg陰性患者，與血清HBsAg-I2000相比，血清HBsAg-IS1200向上偏倚0.22 lgIU/mL，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000的總體不一致率為5.22%，提示血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000檢測結果保持高度一致，但血清HBsAg-IS1200檢測值略高于HBsAg-I2000。

表5 HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000預測HBeAg陽性患者肝組織不同病理狀態的一致性

多數研究認為，血清HBsAg僅對HBeAg陽性患者肝組織病理狀態有顯著的預測意義[8-12，21，22]。但是，迄今為止，只有基于Architect HBsAg-QT和Elecsys HBsAgⅡ的血清HBsAg定量檢測對肝組織病理狀態的預測效能被評價[8-12，22]。本文結果顯示，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000與HBeAg陽性患者肝組織病理學分級和分期均呈顯著負相關，但在HBeAg陰性患者，其與肝組織病理學分級和分期均無顯著相關性；無論HBeAg陽性或陰性患者，血清HBsAg-IS1200與肝組織病理學分級和分期的Spearman相關系數與血清HBsAg-I2000與肝組織病理學分級和分期的Spearman相關系數之間的差異均無統計學意義。根據ROC曲線分析，血清HBsAg-IS1200和HBsAg-I2000對HBeAg陽性患者肝組織病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4均有顯著的預測意義，但對HBeAg陰性患者肝組織病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4均無顯著的預測意義；無論HBeAg陽性或陰性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000分別預測肝組織病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3、≥S4的AUROC之間的差異均無統計學意義，提示血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測肝組織不同病理狀態的效能保持高度一致。

在HBeAg陽性患者，基于Architect HBsAg-QT和Elecsys HBsAgⅡ的血清HBsAg定量檢測可預測的優選肝組織病理狀態為病理學分級≥G3和分期≥S4[12，22]。本文也有類似結果。無論血清HBsAg-IS1200或HBsAg-I2000，雖然其預測肝組織不同病理狀態的AUROC之間的差異均無統計學意義，但其預測病理學分級≥G3和分期≥S4的AUROC分別大于其預測病理學分級≥G2和分期≥S2/≥S3，說明對HBeAg陽性患者而言，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000可預測的優選肝組織病理狀態也保持一致。

根據本文資料，參照Youden指數，血清HBsAg-IS1200預測HBeAg陽性患者病理學分級≥G2和≥G3的最佳截斷點分別為≤4.88×104IU/mL和≤1.80×104IU/mL，HBsAg-I2000預測病理學分級≥G2和≥G3的最佳截斷點分別為≤1.10×104IU/mL和≤6.19×103IU/mL；血清HBsAg-IS1200預測病理學分期≥S2、≥S3和≥S4的最佳截斷點分別為≤5.58×104IU/mL、≤4.88×104IU/mL和≤1.57×104IU/mL，HBsAg-I2000預測病理學分期≥S2、≥S3和≥S4的最佳截斷點分別為≤1.60×104IU/mL、≤1.10×104IU/mL和≤6.19×103IU/mL。雖然血清HBsAg-IS1200預測不同肝組織病理狀態的最佳截斷點均高于HBsAg-I2000預測對應的肝組織病理狀態的最佳截斷點，但參照各自的最佳截斷點，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000預測肝組織病理學分級≥G2、≥G3和分期≥S2、≥S3和≥S4的結果保持高度或極高一致性（Kappa值＞0.60或＞0.80）。

本文結果發現，無論HBeAg陽性或陰性患者，血清HBsAg-IS1200與HBsAg-I2000定量檢測的結果及其預測肝組織不同病理狀態的效能均保持高度一致。但是，血清HBsAg-IS1200檢測值略高于HBsAg-I2000，其預測不同肝組織病理狀態的最佳截斷點也高于HBsAg-I2000。

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