肝組織病理學檢查在不明原因肝病診治中的應用

何志穎，趙新顏

在肝臟疾病的診斷中，除臨床、實驗室、影像學檢查等手段外，肝臟組織病理學檢查可以直接觀察肝臟組織結構信息，明確病變性質并確定損傷程度，被譽為肝病診斷的“金標準”[1，2]，其主要任務是：結合臨床，提出肝病的病理診斷、嚴重程度（分級）及進展階段（分期）、提供病因學診斷證據或線索，為制定治療方案和判斷預后提供依據。在不明原因的疑難肝病診治中，尤其是血生化檢查及影像學檢查不典型的病例中，病理診斷更是為臨床提供了必不可少的依據。

1 肝活檢在臨床上的應用

1.1 肝活檢的適應證 周智[3]等提出適應證主要包括：（1）酒精性和非酒精性脂肪性肝病的分級和分期；（2）慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的分級和分期；（3）原發性血色病及其親屬的診斷；（4）肝豆狀核變性的診斷；（5）原發性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎組織學分期；（6）肝占位性病變的診斷；（7）在肝臟移植前評估供肝的狀態和移植后評估移植物是否出現排斥、感染、再灌注損傷等并發癥及程度；（8）病因未明肝功能異常的診斷；（9）發熱待查的診斷。總而言之，肝臟病理大體可以分為內科病理，外科病理（腫瘤病理）和肝移植病理，在原因不明肝病中發揮著重要的輔助診斷作用。

1.2 肝活檢的禁忌證[4]國際標準化的比值（INR）升高（＞1.5）、血小板計數減少（＜60×109/L）、出血性體質（如血友病）、最近（在過去7 d）使用過阿司匹林或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或抗血小板集聚類藥物、病態肥胖的患者、腹水、疑似血管瘤、疑診肝包蟲病。通過叩診或超聲引導下仍無法確定合適的穿刺部位、確定的活檢部位存在腹壁感染、右胸膜腔或右側膈肌以下感染以及不能合作的患者。

1.3 肝穿刺活檢組織標本的要求 自1秒肝穿刺法被應用以來，普遍接受的肝穿刺標本長度是：＞1.0 cm（1.5～2.5 cm），含 4～6 個匯管區[5]。隨著研究者對肝穿刺活組織檢查和臨床疾病的認識，這一長度及所包含的匯管區個數是否能滿足慢性肝炎準確分級分期的要求遭到了質疑。目前多數研究者認為[6，7]：標本長度至少為2 cm，包含至少11個完整的匯管區，更有利于準確地進行慢性肝炎的分級分期，這一標準同樣適合大多數非傳染性肝病病變性質及嚴重程度的判讀，因而為國內外學者廣泛認可和采用。

1.4 肝穿刺活檢常用的特殊染色 常用的肝組織特殊染色方法有結締組織染色，結締組織包括膠原纖維、網狀纖維和彈力纖維。適用于肝臟病變顯示的常用染色方法和免疫組化染色及其應用分別見表1和表2。特殊染色與免疫組化染色相結合是病理學診斷的前提和保障。

2 不明原因肝病的特點及常見病因分析

2.1 不明原因肝病的特點 由于生活水平的改變及乙肝疫苗的普及，中國肝病譜也隨之改變。病毒性肝炎仍為肝功能異常的首發原因，而藥物性肝損傷、膽源性肝損傷、自身免疫性肝病、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病所占的比例也不斷升高。針對這些疾病引起的肝功能異常原因的篩查，需密切結合病史及肝臟病理檢查。有學者提出[8-10]不明原因肝病主要有以下特點：①病程大多數為亞急性和慢性，部分反復發作；②半數以上患者有乏力、消化道癥狀及黃疸；③可有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾腫大等慢性肝病體征；④預后良好，僅有3.3%出現腹水、感染等并發癥，可進展為肝硬化、肝衰竭；⑤實驗室檢查血清ALT和TBIL顯著升高，但凝血功能正常；⑥肝組織病理學檢查提示多為輕、中度損害，且以慢性改變為主，炎癥活動度多在G1～G2，纖維化程度多在S0～S1。

2.2 不明原因肝病病因分析 肝臟解剖復雜，獨特的雙重血液供應，膽汁引流系統，加之導致肝損傷的因素復雜多樣，主要包括傳染性與非傳染性，如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），藥物性肝損害（DILI），酒精性肝病（ALD），自身免疫性肝病（AIH，PBC，PSC），遺傳學肝病（Caroli病，Alagille綜合征，先天性膽道閉鎖），代謝性肝病（銅、鐵、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、脂蛋白、脂質、膽紅素、膽汁酸），膽汁淤積性肝病，血管性肝病（影響肝靜脈，門靜脈，肝動脈及其分支），全身疾病累計肝臟等。多項研究[8-10]提示，在不明原因肝功能異常行肝臟活組織病理檢查的患者中，確診病例中病因在前幾位的包括：藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病及膽汁淤積性肝炎。常彬霞等[12]研究指出不明原因轉氨酶或膽紅素升高的疾病譜，在不同年齡組及不同性別中分布均有差異。

表1 肝臟病理檢查常用特殊染色及其應用

表2 肝病理檢查中常用免疫組化染色及其應用

3 肝組織病理損傷與不明原因肝病的診斷

3.1 肝組織正常組織結構 肝小葉是以中央靜脈為中心，匯管區為邊緣的六邊形結構。匯管區包括門靜脈分支小葉間靜脈、肝動脈分支小葉間動脈和膽管分支小葉間膽管，即小膽管。肝腺泡與肝小葉結構相反，中心是匯管區及其終末分支，最靠近匯管區的是1區，最遠離的是3區。不同部位病變，對應的病因是不同的，當藥物、毒素、缺氧時，常首先引起3區肝細胞變性壞死。1區炎性細胞較多，免疫反應較活躍，所以病毒性肝炎、自身免疫性肝損傷常累及此區，區分小葉內抑或匯管區為主的損傷是判斷肝損傷性質，明確其病因的主要機制。

3.2 病理損傷情況 在不明原因肝損傷病因診斷方面，主要是根據肝損傷的組織學類型來判斷病因，肝臟病理損傷類型是指肝臟組織的主要病變、病變部位和伴隨疾病。2017年最新的肝臟病理學教材《Practical Hepatical Pathology Elsevier》把肝損傷的主要類型分為7種，其中主要包括匯管區炎性細胞浸潤、細膽管反應、小葉性損傷、脂肪變性、肝活檢未見明顯異常、纖維化和肝占位等。關于肝組織病理損傷類型的診斷思路見圖1。

3.3 不明原因肝病的臨床診斷思路 多種因素可引起肝臟損傷。在我國，最常見的是慢性乙型肝炎。隨著人民生活水平的提高，化學物質包括毒物、藥物、酒精、脂肪沉積、代謝性疾病、原發或繼發性腫瘤、自身免疫性疾病等引起損傷者越來越常見[9]。臨床上常常有一部分肝功能異常的患者，約占5%～10%，通過詢問病史、體格檢查、化驗和影像學檢查等仍不能明確診斷。對于原因不明的肝病患者，肝穿刺活組織檢查可以獲得更多有確診和鑒別診斷意義的信息（圖2）。

圖1 病理損傷模式的診斷思路

圖2 不明原因肝炎的診斷路徑

3.4 不明原因肝病的病理診斷思路 肝活檢的病理分析始于對整條肝組織全面的觀察。觀察前，一般采用盲法，即先不了解患者的臨床信息，這樣會更加客觀公正。其次，區分病變是以匯管區為主或以小葉為主，還是即累及匯管區又累及小葉。如慢性病毒性肝炎多累積匯管區，匯管區不同程度淋巴細胞及單個核細胞浸潤伴或不伴界面炎為主要特點。如病變為小葉內為主，肝細胞水腫伴或不伴有膽汁淤積，往往為急性期的特點，可見于急性病毒性肝炎早期或藥物性肝損傷。再次，確定病變部位及性質后，需要對病變嚴重程度（分級）及階段（分期）進行識別，這對確定治療方案及判斷預后至關重要。最后，一旦確定肝臟病理的主要損傷類型后，需要仔細回顧患者的病史，結合患者輔助檢查的結果，給出最有可能的病理診斷或最大限度的縮小鑒別診斷范圍。根據病理檢查及臨床綜合分析提出的診斷假設及治療方案，需要密切隨訪是否達到預期的效果。當未達到預期效果時，要及時修正，最大程度使患者獲益。

多種因素可引起肝損傷，肝損傷的病理和臨床表現常常是“多因一果，一因多果”。在疾病診斷的過程中，診斷路徑不完全一樣，臨床醫生及病理大夫需視患者情況調整診斷路徑，根據患者的臨床特征，有針對性地進行血液檢查、病理檢查、影像檢查、基因檢查等，并不斷完善診斷手段和方法。肝組織病理檢查有時仍不能明確病因，但能在一定程度上縮小鑒別診斷的范圍，取得病理依據后，再進一步分析判斷病因，得出更明確的診斷。

4 展望

盡管肝穿刺活組織檢查存在標本質量及病理大夫讀片之間的誤差，但在不明原因肝病的診治中，規范的病理切片及經驗豐富的病理大夫仍能保證病理為臨床診治提供確切的依據。在今后的臨床對不明原因肝病診治中，病理大夫需與臨床醫生密切聯系，同時伴隨特異性更強的染色方法的出現，為臨床肝病的診斷提供更可靠的依據。

[1]Rockey DC.Liver biopsy.Hepatology，2009，49（3）:1017-1044.

[2]Campbell MS，Reddy RR.The evolving role of liver biopsy.Aliment Pharmacol Ther，2004，20（3）:249-259.

[3]周智.肝臟活組織檢查的現狀、展望及臨床價值.慢性乙型肝炎抗病毒治療難點和熱點學術會議匯編.無錫，2009:66-67.

[4]鄧超文，龔正華.2016年亞太肝病學會共識指南.臨床肝膽病雜志，2017，33（3）:413-416.

[5]Standish RA.An appraisal of the histopathological assessment of liver fibrosis.Gut，2006，55（4）:569-578.

[6]Guido M，Rugge M.Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis.Semin Liver Dis，2004，24（1）:89-97.

[7]丁玉平.肝組織標本質量與病理學診斷的關系.中華肝臟病雜志，2010，18（11）:867-868.

[8]龐淑珍.原因不明肝功能異常88例臨床及病理分析.中華內科雜志，2011，50（1）:36-39.

[9]游紹莉.9453例待查肝病的診斷分析.中華保健醫學雜志，2012，14（6）:459-462.

[10]孫艷華.不明原因肝功能異常2510例臨床資料分析.肝臟，2016，21（8）:623-625.