需治療早產兒視網膜病變的高危因素

葉正蔚　鄭毅　彭立

[摘要]目的 探討需治療性早產兒視網膜病變（ROP）的危險因素。方法 除合并多發畸形的患兒，將2014年3月～2015年2月在我院完成眼底檢查并確診為ROP的患兒44例進行回顧性研究。將其分為ROP治療組（16例）和非治療組（28例），ROP治療組包括：ROP分期為4、5期的患兒以及Ⅰ型閾值前病變、閾值病變的患兒，余下的為ROP非治療組。通過t、χ2檢驗和Logistic多元回歸分析，分析孕齡、出生體重、性別、吸氧時間、有無窒息、輸血、是否多胎、敗血癥、生產方式等因素與需治療性ROP的關系。結果 共確診ROP患兒44例，治療組16例（占36.36%），非治療組28例（占63.64%）。孕齡、輸血、自然分娩與需治療性ROP的發生相關（P<0.05）。結論 孕齡、輸血、自然分娩為需治療性ROP發生的危險因素。

[關鍵詞]早產兒視網膜病變；危險因素；孕齡；輸血；自然分娩

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0104-03

[Abstract]Objective To investigate the risk factors of retinopathy of prematurity （ROP） requiring treatment.Methods To exclude infants of multiple malformations，to run a retrospective study of all the infants diagnosed with ROP from March 2014 to February 2015 in our hospital.They were divided into ROP treated group（16 cases） and non-treatment group（28 cases）.ROP treated group included：ROP 4 or 5 periods，Ⅰ type pre-threshold disease and the threshold disease.The rest are non-treatment group.The relationship between various clinical risk factors and the ROP requiring treatment were considered by t-test，X2-test and multiple logistic regression analysis，and those risk factors includes gestational age，birth weight，gender，oxygen time，suffocation，blood transfusion，multiple births，sepsis，mode of delivery.Results A total of 44 cases diagnosed with ROP，16 cases were included in treated group（36.36%），and the other 28 cases were untreated （63.64%）.Gestational age，blood transfusion and normal delivery had something to do with the occurrence of ROP requiring treatment.Conclusion Gestational age，blood transfusion and vaginal delivery are the risk factors of ROP requiring treatment.

[Key words]Retinopathy of prematurity；RIsk factors；Gestational age；Blood transfusions；Vaginal delivery

近年來，我國圍生醫學和新生兒醫學迅速發展，新生兒，特別是早產兒、低出生體重兒的存活率明顯提高。而嚴重的新生兒眼底疾病可導致患兒失明，降低其生存質量并給家庭帶來沉重的心理、經濟負擔，早期診斷、治療眼底疾病尤為重要。早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是未成熟的視網膜血管在發育過程中出現新生血管和纖維增生所致的病變，是目前兒童致盲的首位原因[1]。我院2013年引進RetcamⅢ視網膜眼底成像系統，專門對新生兒開展眼底篩查，是成都地區第一家獨立開展眼底檢查的婦幼醫院，便于及早發現、干預新生兒眼底疾病，挽救孩子的視力。本研究完成眼底檢查，確診ROP患兒結果，根據是否需要治療分為ROP非治療組與ROP治療組，進行回顧性分析，以了解哪些因素是ROP的高危因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2015年2月我院完成眼底檢查并診斷為ROP的44例患兒。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并取得受試對象監護人同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 所有研究對象均記錄胎齡、出生體重、性別、吸氧時間、有無窒息、輸血、是否多胎、敗血癥、生產方式以及ROP篩查結果。

1.2.2篩查方法和依據 對足月兒在生后4周內，對于早產兒則根據《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》的篩查依據，在生后2周或校正孕齡32周開始定期眼底檢查[2]。檢查前1 h，用1%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，1次/min，共3次。檢查前1 min，用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液點眼。新生兒取仰臥位，由助手負責新生兒保暖及固定；醫生用嬰兒開瞼器撐開其眼瞼，調節焦距，拍攝虹膜和瞳孔。先檢查右眼，然后左眼，檢查完畢后用左氧氟沙星眼藥水（杭州國光藥業有限公司）點雙眼1次預防感染。endprint

1.2.3 ROP分期 根據ROP國際分類法確立ROP的診斷并進行分期[3]。1期：視網膜無血管區和有血管區間出現一條清晰的分界線。2期：分界線呈嵴樣隆起；3期：在嵴樣病變上出現視網膜血管、纖維組織增殖；4期：次視網膜脫離，由視網膜下滲出和（或）纖維血管增殖牽拉所致，根據是否累及黃斑分為4A及4B期；5期：全視網膜脫離呈漏斗狀。附加病變可提示活動期病變的嚴重性。閾值病變則指ROP3期，病變位于Ⅰ區或Ⅱ區，新生血管連續占據5個時鐘范圍，或病變雖不連續，但累計達到8個時鐘范圍，同時伴plus病變。閾值前病變指存在明顯ROP病變但尚未達到閾值病變的嚴重程度，分為1型和2型閾值前病變。1型閾值前病變包括Ⅰ區伴有附加病變的任何一期病變，Ⅰ區不伴有附加病變的3期病變，Ⅱ區的2期+或3期+病變。而閾值病變及Ⅰ型閾值前病變均應在72 h內接受治療。

1.2.4試驗分組 ROP的診斷由我院兒童眼科專科醫生完成。根據檢查結果，將確診為ROP的患兒分為ROP非治療組和ROP治療組。ROP治療組病變類型包括：1型閾值前病變、閾值病變、ROP 4、5期，余下的則為ROP非治療組。安排ROP治療組患兒于專業眼科進行下一步治療。ROP非治療組患兒于我院隨訪眼底檢查，每周1次，直至校正孕齡44周，而后每月1次，隨訪半年。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。對孕齡、出生體重行t檢驗，將性別、多胎、輸血、敗血癥、窒息、吸氧時間是否>3 d、生產方式等因素分別進行變量賦值，行χ2檢驗和Logistic多元回歸分析，計算比值比（OR）及其95%可信區間（CI），以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

研究共完成眼底檢查3200例，診斷ROP44例，其中ROP治療組16例，占36.36%；ROP非治療組28例，占63.64%。

2.2 ROP治療組危險因素單因素分析

結果顯示，孕齡是需治療ROP的危險因素；出生體重不是需治療ROP的危險因素（表1）

2.3兩組ROP的危險因素的比較

結果顯示輸血、自然分娩為ROP發生后需要治療的危險因素（P<0.05）（表2）。

2.4 ROP治療組多因素Logistic回歸分析

選取需治療ROP為因變量，將性別、多胎、輸血、敗血癥、窒息、吸氧時間>3 d、生產方式作為自變量進行Logistic回歸分析，輸血、自然分娩為需治療ROP的主要危險因素（表3）。

3討論

ROP的發生及進展受多因素影響，其中早產和ROP發生密切相關。胎齡越小，視網膜發育越不成熟，特別是視網膜血管系統不成熟、容易受損，這是ROP發病的重要因素，也是ROP不能自然消退的主要因素[10]。本研究結果提示，孕齡亦是影響ROP嚴重程度的危險因素，孕齡越小，發生需治療性ROP的風險增大。出生體重是否是ROP發生的危險因素，各個研究得出的結論并不一致。本研究提示出生體重并不是需治療ROP發生的危險因素。

輸血、貧血與ROP的關系報道不一。有研究表明，胎-胎輸血綜合征是ROP發生的危險因素[6]，成分輸血、輸注血液制品可導致ROP，甚至是嚴重ROP的發生[13]，這與本研究提示輸血是需治療ROP的危險因素相一致。這可能與濃縮紅細胞內含有大量鐵離子，而未成熟兒非轉鐵蛋白結合鐵自由基的能力大于成熟兒相關。另一方面，成年人血紅蛋白對氧的釋放能力明顯大于新生兒，而現階段的血源均為成年人，外來血液中氧濃度較高，這部分氧被成年人血紅蛋白輕易的釋放至患兒體內，導致大量氧自由基產生，誘導血管收縮等一系列反應，啟動ROP的發生、進展[14]。由此可見，積極處理貧血的誘發因素預防新生兒貧血的發生、嚴格掌握輸血指征，對預防嚴重ROP具有重要意義。

既往研究中，自然分娩是眼底出血的高危因素，而生產方式與ROP的發生無關。本研究提示，自然分娩是需治療ROP發生的危險因素，這可能與自然分娩過程中產道擠壓造成顱內靜脈血壓改變相關[3]。而本研究中性別、多胎、敗血癥、窒息、吸氧時間>3 d則與ROP的嚴重程度無明顯關系。這可能與我院NICU對吸氧的嚴格規范、手衛生的掌握執行、醫生對新生兒窒息復蘇技術的熟練掌握有關。

目前ROP篩查的主要對象為孕齡<32周、出生體重<2000 g的早產兒、低出生體重兒。可是除孕齡、出生體重以外，ROP的發生還與多種因素相關，比如呼吸暫停、NRDS、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、窒息、吸氧等。本研究的篩查范圍亦包括了患有嚴重疾病或有較長吸氧史的新生兒。發現1例孕齡37+2周，出生體重2380 g的足月小樣兒為Ⅰ型閾值前病變同時伴有雙眼視網膜出血，需要治療干預。由此可見，為了減少漏診率，避免延誤醫治時間，眼底檢查的范圍不應該僅僅局限于孕齡<32周的早產兒。但一味擴大篩查范圍，將給相關人員帶來沉重的工作負擔，造成醫療資源浪費。Lundgren等[18]亦發現在孕齡偏大的情況下，宮內生長受限的新生兒發生需治療性ROP的風險更大結合本研究結果，我們認為眼底篩查的范圍應集中于孕齡<32周、出生體重<2000 g的早產兒以及宮內發育受限的<孕齡兒、足月小樣兒。并可適度擴大范圍至患有嚴重疾病或有較長吸氧史的新生兒。這對以后開展眼底篩查工作有著極為重要的指導意義。

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（收稿日期：2017-07-19 本文編輯：崔建中）endprint