老年患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后護理問題分析及對策

張明名，王欣然

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

近幾年來隨著我國人民生活質量的不斷提高以及生活、工作壓力的增加，膽結石的發病率呈現出逐年上升的趨勢[1]。膽總管結石屬于普外科常見的疾病，其形成原因較為復雜，主要是由膽汁淤積、膽固醇代謝失調和感染引起的[2-3]。膽總管結石在我國具有較高的發病率，約占8%～10%[4]，手術治療是最有效的方法。由于老年膽總管結石患者大部分存在器官功能減退現象，免疫力降低，其重要器官儲備能力隨之減退，發病后患者臨床癥狀不典型，臨床處理頗為棘手[5]。當出現膽道感染或膽道梗阻時，病情進展迅速，預后差，病死率高。因此，準確的病情評估、正確的手術方案選擇以及全方位的護理是老年患者能夠康復的根本保障。

隨著腹腔鏡技術和設備的日益成熟，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）成為老年膽總管結石患者較為理想的手術方式，但其術后留置T管也存在一些弊端，如膽汁大量丟失導致電解質紊亂、攜帶不便影響術后生活質量、T管意外脫出或拔管不當引起膽汁性腹膜炎等[6]。為了規避上述風險，提高患者術后生活質量，近年來國內外學者先后開展了LCBDE一期縫合術，效果較好[7-8]。為了促進術后的順利恢復，防止不良事件發生，我們對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后老年患者的特點進行認真分析梳理，找出存在的護理問題及隱患，有針對性地采取護理措施，取得較好的效果，現將護理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年7月至2017年7月于本院住院的70例膽囊結石合并膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的老年患者，其中男性46例，女性24例；年齡65～84歲，平均年齡（70.2±5.3）歲；術前合并高血壓病31例，冠心病 11例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病7例，慢性腎功能不全2例，肝功能不全1例，陳舊性腦梗死6例；患者自首次發病至入院手術的時間為3天至15年，平均4.6個月；有急性胰腺炎、梗阻性黃疸和急性膽管炎病史的患者23例，丙氨酸氨基轉移酶57～393 U/L，直接膽紅素 18～61 mmol/L，總膽紅素 37～83 mmol/L；合并不同程度腹痛40例；發熱11例，體溫37.2℃～38.7℃；既往腹部手術病史10例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔修補1例，開腹闌尾切除2例，腹腔鏡闌尾切除2例，子宮肌瘤切除1例，剖宮產2例，腹股溝疝修補1例，腎切除1例。術前除行肝、膽、胰的B超檢查外，67例患者同時行磁共振胰膽管成像（MRCP），3例因體內金屬植入物（心臟起搏器1例、宮內節育器1例、股骨粗隆骨折髓內釘內固定1例）而行上腹部強化電子計算機斷層掃描（CT）。影像學測量膽總管直徑范圍為0.7～2.1 cm，平均（1.1±0.3）cm。影像學提示膽總管單發結石29例，直徑0.5～2.1 cm，多發結石41例，直徑0.3～1.8 cm。

1.2 手術方法

腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術采取氣管插管靜脈復合麻醉，老年患者氣腹壓力較年輕者稍低，維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用四孔法進行手術。術中依據結石大小使用腔鏡切開刀縱行切開膽總管前壁0.6～1.2 cm，在取石完成、膽總管縫合前需再次行膽道鏡檢查，確認無結石殘留、膽管下端通暢無狹窄后再進行縫合。于肝下Winslow孔處或右肝外緣常規放置腹腔引流管1根，自右側肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出，待緩慢排凈CO2氣腹確認引流管無彎折后再縫合固定引流管。

2 老年患者術后護理特點分析

老年是人生的一個特殊時期，生理機能及心理狀態都發生很大變化，無論在承受手術還是術后康復方面都面臨極大風險和難度，老年患者術后常見問題主要表現在以下幾個方面。

2.1 反應滯后，不能及時準確提供信息

老年人由于免疫功能低下，反應能力差，對疼痛的反應較為遲鈍，出現癥狀時反應不會像年輕人一樣明顯。再加上老年人存在怕麻煩人的心理，出現不適常會忍耐，往往病情發展到比較嚴重時才會告知家屬或醫務人員，導致錯過最佳處置時機。研究顯示[9]，行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后，膽漏發生率較留置T管高。老年患者一期縫合術后發生膽漏時，腹部體征多不明顯，患者亦不能主動提供病情變化的信息，容易被忽視而導致嚴重后果。所以對護理來說，病情觀察格外重要。

2.2 安全隱患多

老年患者術后非計劃性拔管、跌倒、墜床等風險明顯高于普通患者，這與老年患者生理機能衰退、疾病、環境改變影響認知條件等因素有關。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后，僅常規留置腹腔引流管一根，此引流管對于術區積液引流、觀察術后是否有出血及膽漏的發生均非常重要，所以老年患者引流管的安全管理對于疾病的康復起著至關重要的作用。另有研究顯示[9]，一期縫合患者平均住院時間較腹腔鏡膽總管探查T管引流要短，為倡導快速康復理念，術后協助老年患者早期下床活動，促進生理機能的恢復，這可能引發另一個安全隱患跌倒事件的發生。

2.3 執行力差

老年人的智力水平衰退明顯，記憶力差、思維緩慢，對復雜的疾病知識掌握起來有很大難度，對自己的疾病也不能形成一個清晰、正確的認識。正因如此，臨床上常出現反復講解、強調的內容老年患者不能全面掌握及知曉，使關鍵的康復措施的實施效果大打折扣的情況。老年患者已形成固有的性格特征及思維模式，對疾病及術后的康復都有自己的觀點和看法，有的患者對醫務人員講解的知識、提出的要求不以為然，固執己見，不愿按醫務人員要求去執行實施，這也導致術后措施執行不利的情況發生。在這70例老年患者中就存在這樣的情況：留置腹腔引流管期間，老年患者為了方便活動、怕麻煩，每次回到病床上都不將引流管固定于床旁，而是隨意置于床面上，這不利于引流液的引出。

3 老年患者術后護理對策

3.1 全面準確評估

責任護士應每天應用護理結構化病歷對行腹腔鏡膽總管一期縫合術后的老年患者進行全面評估，內容涉及患者的意識狀況及合作能力；引流管的固定方式及效果；引流液的性狀、顏色及引流量；有無不適癥狀及生活自理程度；對術后康復及引流管保護知識的知曉程度；對疾病轉歸的態度以及心理情緒反應等。其目的就是及早發現存在的護理問題及隱患，及時調整護理方案及措施，最大限度地保障患者術后康復。

3.2 對術后不適進行主動干預

在加強對患者的臨床護理干預中，護理人員在實施護理措施時，應將多種診療和護理方法進行最為優化的組合，從而切實加快患者術后的康復速度[10]。

3.2.1 有效鎮痛 傷口疼痛是老年患者術后最常見的不適癥狀，嚴重時會引起機體產生多項應激反應，是誘發圍術期并發癥的主要原因[11]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術的腹壁切口小，靜息和運動狀態下切口疼痛較輕，有利于術后早期下床活動和快速康復，但仍有多種因素會造成患者除切口以外的疼痛[12]。老年患者的基礎情況不盡相同，對疼痛的敏感性及耐受性差異也很大，因此，對于老年患者的術后鎮痛因人而異，采取個體化的止痛策略。準確科學的疼痛評估是關鍵，給予超前鎮痛，保證全程無痛。我科目前常選用的鎮痛方式有自我控制止痛藥泵靜脈給藥、靜脈輸入及肌肉注射止痛藥物。鎮痛藥物在實現鎮痛的同時，也會出現一些不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐及精神狀態的改變等。因此，應用鎮痛藥物后除了及時評估鎮痛效果外，還應加強對藥物不良反應的觀察。當出現不良反應后，應第一時間予以處置，停止藥物的泵入，及時通知醫生，防止誤吸、跌倒等不良事件發生。本組56例患者使用術后鎮痛，術后24小時疼痛評分1～3分，無不良反應發生。

3.2.2 緩解腹脹 腹脹是老年患者行腹腔鏡膽管一期縫合術后又一常見的不適反應，已成為部分患者的不適主訴。發生原因主要包括：（1）老年人本身腸道功能衰退，腸蠕動緩慢，加之手術使用麻醉藥物及手術操作牽拉腹腔臟器都會使該種情況加劇。（2）老年患者由于耐受能力及執行能力差，在出現腹部脹痛時不能按醫務人員指導采取正確的緩解方法，不斷呻吟、張口呼吸，導致大量氣體進入胃腸道，使腹脹程度加重。（3）腹腔鏡手術需使用CO2建立氣腹，老年患者氣腹壓力維持在10～12 mmHg，雖然術畢會盡量排空氣體減少殘留，但CO2后遺效應仍會導致腹脹發生。因此，術前應向患者講解相關知識，告知患者腹脹是可能出現的癥狀及正確緩解方法。術后及時詢問患者感受，評估腹脹程度，再次講解緩解腹脹的方法并協助實施。患者清醒后即可給予半臥位，根據患者情況協助床上翻身或督促主動床上活動，有胃腸減壓的患者保持引流通暢，預防性使用開塞露等緩瀉劑刺激排便，增加腸蠕動，如患者病情允許，及早協助患者下床活動。

3.3 引流管護理

腹腔鏡膽總管一期縫合能一次性解決膽囊結石合并膽總管結石，對于老年患者是一種安全、可行的手術治療方式。為了保證術后腹腔內的殘余積液積血被充分引出，通常會在肝臟外緣放置腹腔引流管進行引流。如果患者出現針孔膽汁滲漏，也可在Winslow孔處另外留置1根引流管進行引流，避免了再次手術的創傷及風險。由此可見，引流管是一期縫合術后觀察、治療的重要渠道，其有效固定及充分引流直接影響手術治療效果。

3.3.1 引流管固定 術后我們對引流管的固定采取獨立縫合+貼膜固定的方式，即術中由醫師將引流管獨立在腹壁上進行縫合，并在縫線綁定引流管處用記號筆做好標記，以備核查留置深度。術后返回病房，護士要在引流管縫線固定處、外留導管的中間段，均使用貼膜固定，同時由于此類引流管質地軟，固定同時要防止導管打折。保持引流袋懸掛在低于穿刺部位20～30 cm處，并在患者床頭粘貼“預防脫管”警示標識，向患者解釋引流管放置的目的及活動時的注意事項，在護理操作及患者翻身時注意避免牽拉引流管，防止導管滑脫。對于部分意識狀態異常的老年患者，可加用腹帶進行包扎，達到保護導管的目的。

3.3.2 密切觀察，保證有效引流 術后有效引流直接影響手術治療效果，對于發生膽瘺的患者，充分引流更是一項重要的治療手段。有研究顯示[9]，通暢的腹腔引流能最大限度降低膽瘺患者二次手術的風險。因此，在進行護理時要加強觀察，每班交接引流液的顏色、性質，準確記錄引流量，了解患者引流液的變化趨勢，發現引流量突然減少、引流液性狀發生改變或出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹痛、腹脹等癥狀時，需要及時通知醫生，并動態觀察患者的腹部體征、腹痛的部位和程度。保證引流管、傷口和黏膜接觸位置的清潔及消毒，從而有效預防引流管引起的感染，注意觀察創口滲出情況，保證引流管周圍皮膚干凈、無菌，在進行引流袋更換時，注意進行無菌操作，引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置，從而防止引流物發生逆流引起的感染[13]。本組70例均放置腹腔引流管，6例膽漏患者除1例因引流管堵塞出現腹膜炎而再次行腹腔鏡探查漏口修補以外，其余5例均通過通暢的腹腔引流而痊愈。

3.4 重視老年患者術后的快速康復

快速康復外科（Fast-Track Surgery，FTS）理念是以患者為中心，采取一系列圍術期處理的優化措施，以緩解手術創傷應激，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，達到患者快速康復[14-15]的目的。老年患者是術后快速康復的困難群體，生理機能衰退、合并多種疾病以及術后并發癥高發等都直接影響康復進程。研究發現，將快速康復外科理念應用于老年膽總管結石患者的圍術期護理，具有較好的效果[16]。因此，醫務人員應克服困難，在老年患者術后康復方面投入更多的時間及精力，仔細分析患者病情及耐受性，制訂切實可行的計劃與措施，并認真落實評價。

3.4.1 盡早恢復經口進食 盡早恢復經口進食是老年患者術后康復的一項重要內容。以往經驗認為，腹腔手術會影響腸道功能，需要腸道功能完全恢復，有肛門自主排氣后才可經口進食。近期有研究顯示[17]，腹部手術后，小腸消化吸收功能12小時內可恢復，胃動力在24小時內恢復，結腸功能則在2～3天恢復。術后早期進食具有促進切口愈合、增加腸道血流量、刺激腸道蠕動、抑制腸道菌群移位的作用。因此，行一期縫合術的老年患者術后6小時即可進清流食，進食時，需將患者床頭抬高大于45°，能自主進食的患者術后首次進食時必須有專人看護協助，不能自主進食的患者應由專人喂食，喂食前評估意識狀況、配合能力及吞咽能力，喂食時動作輕柔，間隔時間要長，要咽下一口再吃一口。注意觀察患者吞咽情況，當患者吞咽不利或有咳嗽等情況時要停止喂食，防止嗆咳或誤吸等情況發生。進食后不宜立即平臥休息，而應保持坐位或半臥位30分鐘以上，注意觀察、詢問患者有無惡心、腹痛腹脹等情況發生，及時向醫生反饋。

3.4.2 早期下床活動 早期下床活動的重要性和實用性最早由BriegerEa提出，很多外科手術已將早期下床活動作為一項重要的術后護理措施，并在促進患者康復方面取得了良好的效果[18-19]。眾所周知，術后長期臥床會導致肌肉丟失增加、肌肉強度降低、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成等不良后果。這種情況在老年患者術后表現得更為明顯，術后早期活動不僅可以減少上述并發癥的發生，同時還可增加患者的自我認同感，使患者保持積極心態。通常情況下，患者麻醉清醒后即采用30°～45°半臥位，術后6小時即開始協助患者進行床上活動，每日3次協助患者床上坐起，20～30分鐘/次，然后逐步過渡到坐于床沿。隨著患者病情恢復，在進行充分評估后可下床活動，循序漸進，活動范圍由小到大，先進行床邊活動，待患者耐受后，再逐漸增大活動范圍。老年患者下床活動時需注意以下問題：（1）老年人具有不服老、對自我評價過高、不愿麻煩人的特點，因此應強調主動服務意識，患者首次下床活動時應由專人陪同看護，后續活動中應加強5P巡視，即計劃（Plan）、計策（Ploy）、模式（Pattern）、定位（Position）和觀念（Perspective），重點關注。（2）下床活動前應仔細檢查引流管縫線及貼膜固定是否牢固，將引流袋固定在病號服上，避免牽拉。（3）老年患者由于步態不穩、腿抬不高、平衡能力差以及一些疾病的影響，常會導致跌倒的發生。因此，我們根據跌倒風險評估分值，給患者手臂及床頭粘貼“預防跌倒”警示標識，選擇合適長度的病號服，建議患者穿防滑鞋，保持地面干燥，下床前詢問患者有無頭暈等不適癥狀。

3.5 老年患者的心理支持

住院老年人多患有多種慢性疾病，除了患病時間長、病情較重、自理能力降低外，還存在諸多心理問題和心理需求[20]。老年患者由于工作、社交活動減少以及缺乏傾訴對象，容易產生孤獨感、無用感、負罪感甚至被遺棄感等不良情緒，這對患者的術后康復產生極大的負面影響。醫務人員應與患者建立良好的信任關系，對老年患者給予更多的關心、尊重，積極主動與患者交談，耐心解答問題，并經常給予其鼓勵和支持，使患者重新樹立自信和自我價值感，以積極樂觀的態度面對自己的疾病與健康狀況。醫務人員術后應主動向患者介紹手術情況，減輕患者的焦慮。

4 結語

研究顯示[9]，與T管引流相比，一期縫合未增加術中出血量、引流管拔除時間及殘余結石發生率，明顯縮短了手術時間、術后住院時間，減少了術后鎮痛藥物使用率，也避免了T管留置帶來的各種弊端，提高了生活質量。老年患者是一類特殊群體，他們對疾病的應激能力及機體反應能力均變差，對行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的老年患者來講，仍存在護理的特殊性，需要全面準確的護理評估、主動及時的護理干預，并密切關注患者引流情況及進行心理支持護理，以達到促進康復的目的。