羅哌卡因添加右美托咪定在義眼臺置入術中的麻醉效果研究

楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：為獲得良好的麻醉效果，盡可能減少患者術后不適，并確保麻醉安全，探討羅哌卡因添加右美托咪定在一期義眼臺置入術中的臨床麻醉效果及安全性。方法：2012年2月-2018年2月，筆者對36例（36眼）因眼球萎縮、眼球破裂、難治性青光眼的患者行一期義眼臺置入術，術中采用0.75%羅哌卡因中添加右美托咪定0.5μg/kg行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉配合手術。結果：36例患者術中生命體征平穩，麻醉效果良好，患者無疼痛難忍現象，配合度好。術后疼痛輕﹑結膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕。結論：在一期義眼臺置入術中應用羅哌卡因添加右美托咪定，能延長感覺與運動阻滯的持續時間，并且有很好的術后鎮痛效果。

[關鍵詞]羅哌卡因；右美托咪定；義眼臺；置入術；麻醉；鎮痛

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0101-02

Study on Anesthetic Effect of Dexmedetomidine Added to Ropivacaine in One-stage Ocular Prosthesis Implantation

YANG Qian-qian，LIU De-cheng

（Department of Ophthalmology，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，Henan，China）

Abstract： Objective In order to obtain a good anesthesia effect， reduce the patients postoperative discomfort as much as possible， and ensure the safety of anesthesia. To explore the clinical anesthesia effect and safety of dexmedetomidine added to ropivacain in one-stage ocular prosthesis implantation. Methods From February 2012 to February 2018， 36 patients （36 eyes） with atrophy of the eyeball， rupture of the eyeball and refractory glaucoma were treated with one-stage Ocular prosthesis implantation. During the operation， dexmedetomidine of 0.5μg/kg added to 0.75% ropivacaine for retrobulbar anesthes and subtascia loacl anesthesia. Results 36 patients had stable vital signs and good cooperation during operation. No pain or intolerable phenomenon occurred. Postoperative pain， conjunctival edema and nausea and vomiting were mild in all patients. Conclusion Dexmedetomidine added to ropivacaine for the treatment retrobulbar anesthesia in one-stage prosthesis implantation canaccelerate the onset time of sensory and motor blocks， prolong the duration of sensory and motor blocks，and provide more effective postoperative analgesia.

Key words： ropivacaine； dexmedetomidine； ocular prosthesis； implantation； anesthesia； analgesia

眼球摘除或眼內容物摘除術后，若不放置眶內容物來填補眼球所占空間，安裝義眼后，往往會出現上瞼凹陷﹑義眼活動不良﹑結膜囊畸形等。如加大義眼矯正畸形，往往造成下瞼移位﹑下瞼松弛。羥基磷灰石（Hydroxyapatite，HA）義眼臺行眼眶內置入已廣泛應用于臨床，但術中及術后疼痛仍是臨床亟需解決的問題[1]。筆者醫院于2012年2月-2018年2月，在一期義眼臺置入術中，采用羅哌卡因添加右美托咪定行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉，術中及術后鎮痛效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組36例（36眼）。其中男20例，女16例；年齡14～68歲；眼球萎縮20例（20眼），眼球破裂傷13例（13眼），難治性青光眼3例（3眼）。術中所置入HA義眼臺，直徑為20～22mm，孔徑500μm，均為美國進口，用羅哌卡因地塞米松生理鹽水浸泡30min。術前全過程臨床監測血氧飽和度、心率、血壓、心電圖變化，以觀察是否出現低氧血癥和眼心反射。

1.2 手術方法：用0.75%羅哌卡因加右美托咪定0.5μg/kg，分別行球后及結膜下阻滯麻醉。沿角膜緣剪開一周球結膜及眼球筋膜筋膜并分離，改良式眼內容物摘除術[2]。用6-0可吸收縫線做外直肌固定縫線后剪斷外直肌。消除所有眼內容物，用碘酊灼燒鞏膜內側壁，預防交感性眼炎的發生，將義眼臺置入肌錐腔。將外直肌斷端原位縫合。縫合鞏膜切口及眼球筋膜及球結膜切口。結膜囊內涂四環素可的松眼膏，置透明眼模，加壓包扎72h后打開，點消炎眼藥水。

2 結果

本組36例（36眼），未發生麻醉引起的低血壓﹑心動過緩等不良反應。術中患者配合良好，無眼痛難忍現象。術后無出血或惡心嘔吐等。術后72h換藥可見眼部組織不同程度水腫及結膜囊內少許分泌物。術后切口愈合良好。40d后定做義眼片外觀均滿意，活動度良好。

3 討論

HA義眼臺置入術后的并發癥為結膜水腫﹑結膜愈合不良﹑上瞼下垂﹑結膜囊腫﹑炎性肉芽組織增生等，已引起了人們的重視。而術中及術后疼痛，廣大醫務工作者認為是一種常見的反應，均未引起重視。嚴格來講，術后疼痛不能稱為并發癥，但作為一個常見的術后反應，術后疼痛的主要原因是HA吸水性強，置入眼窩后使局部組織呈脫水狀態，從而引起局部組織明顯疼痛，術前浸泡義眼臺，可解決脫水而引起的疼痛。臨床中發現HA義眼臺置入術一期置入較二期置入術后疼痛嚴重，考慮到是眼球摘除或眼內容物剜除術剪斷視神經、處理外直肌或色素膜時引起的出血，從而使術后眼部組織腫脹等因素致眶壓升高。二期置入術是眼球已失去很長時間，患者適應了眶內空虛的狀態，置入HA義眼臺后眶壓突然增加使患者難以忍受，由此可見置入術后疼痛的解決應是綜合性的。若術中及術后疼痛不及時控制，可能導致一系列有害的急慢性后果，對患者的生活質量造成影響，也是術后并發癥和病死率高的重要原因[3]。

羅哌卡因的麻醉效果及作用時間是常規利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對組織上皮無毒性，維持鎮痛時間可高達72h[4]。右美托咪定是一種高效選擇性α2受體阻滯劑，具有半衰期短、作用時間短、鎮痛易調節、無呼吸抑制，靜脈或硬膜外給藥均能產生一定的鎮痛作用，能增加眼部局麻術后患者對疼痛的耐受性[5]。近年研究發現，椎管內麻醉或外周神經阻滯時，將右美托咪定添加于局部麻醉藥中，可以顯著縮短局麻藥物起效時間并延長作用時間，提高鎮痛效果[6]。羅哌卡因添加右美托咪定進行球周麻醉能使感覺和運動阻滯起效時間明顯縮短，眼球運動阻滯更為迅速和完善，這與其在外周神經阻滯中的作用相似。右美托咪定是繼可樂定后特異性更強的α2受體激動劑，因其α2受體亞型的獨特作用，使之產生一定的鎮靜作用，而在手術過程中，能適時喚醒患者，保持配合，這樣既保證了患者的安全，又能使患者更好地配合醫生手術[7-8]。球周及外周神經阻滯中添加右美托咪定，能使感覺和運動阻滯起效時間縮短，達到麻醉效果更迅速和更完善[9]。另外將右美托咪定添加于羅哌卡因還可以降低患者術中高血壓的發生率，穩定患者血流動力學，減輕患者術中的應激反應，降低手術風險，增加手術成功率[10]，其機理為抑制去甲腎上腺素的釋放，產生中樞性抗交感效應，降低有害刺激引起的應激性反應，從而使迷走神經興奮性增加，使心率減慢，血壓下降[11]。外周添加右美托咪定劑量20～100μg，球周添加右美托咪定0.5μg/kg的劑量均是靜脈使用的安全范圍內，即使吸收也不會引起嚴重并發癥。從臨床觀察中無不良反應發生，與單純使用羅哌卡因比較，添加右美托咪定的羅哌卡因能縮短感覺阻滯和運動阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，并且有更好的鎮痛效果。

手術體會：①術中嚴格止血，可酌情使用止血藥物；②HA可作為羅哌卡因和地塞米松的藥物載體，通過局部藥物的緩慢釋放達到術后止痛的效果[12]；③HA義眼臺置入術后1周內，有嚴重的疼痛常伴有球結膜水腫，可以考慮全身應用激素，減輕組織水腫；④對右美托咪定過敏者禁用；⑤在麻醉醫生指導下進行；⑥對血壓偏低﹑心動過緩者禁用右美托咪定；⑦術前6h禁食固食，術前4h禁水；⑧需經醫院醫學倫理委員會批準并填寫麻醉前告知同意書。

總之羅哌卡因添加右美托咪定用于義眼臺置入術阻滯麻醉，起效快，可延長阻滯時間，并且有更好的術后鎮痛效果。

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[收稿日期]2018-05-22 [修回日期]2018-07-26

編輯/朱婉蓉