首頁填寫缺陷在病案中的發生情況分析和對策建議

楊新妹　賴旦婷

摘要 目的：探討首頁填寫缺陷在病案中的發生頻次及對策。方法：收集病案資料信息1 221份，對其資料進行分析。結果：診斷信息缺陷頻次明顯高于其他3項（P<0.05），診斷填寫不規范明顯高于其他因素；手術、操作編碼漏寫發生頻次明顯高于其他項目（P<0.05）。結論：根據本次研究結果針對所發現的缺陷給予相應的解決對策，利于提高病案首頁信息填寫的準確性，對患者的治療等具有積極的意義。

關鍵詞 病案首頁填寫缺陷；分析；對策建議

本文主要研究、分析首頁填寫缺陷在病案中的發生頻次，并根據調查結果提出相應的解決對策，特篩選我院2015年1-10月住院且已出院的有效的病案資料信息1 221份為本次研究資料，現將研究資料整理報告如下。

資料與方法

2015年1-10月住院并已出院患者的有效病案資料信息1 221份為本次研究資料，并將病案首頁信息按照4部分進行統計分析，包括患者基本信息、診斷信息、手術信息及其他。統計信息并根據結果討論相應的解決對策。

統計學方法：所有數據資料均采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理和分析，計數資料采用率（%）表示，采用x²表示，P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

4項信息缺陷頻次比較：統計4項信息缺陷頻次，其中基本信息缺陷頻次629次（16.63%），診斷信息缺陷1 598次（42.25%），手術信息缺陷460次（12.16%），其他1 095次（28.95%），合計3782次。其中診斷信息缺陷頻次明顯高于其他3項，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

首頁基本信息缺陷統計分析：基本信息首頁缺陷頻次共629次，其中聯系人信息錯誤頻次占30.52%，年齡、職業不符頻次占27.03%，明顯高于其他缺陷項目的頻次，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

診斷信息缺陷統計分析：診斷信息缺陷頻次中診斷不規范、填寫不規范占74.41%，明顯高于其他因素，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

手術信息診斷缺陷統計分析：手術信息診斷缺陷統計中手術、操作編碼漏寫發生頻次257（55.87%），明顯高于其他項目，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

討論

病案首頁是記錄患者基本信息、病情、治療情況等的重點、核心部分，是統計數據的最原始資料，對相關問題的調查具有重要作用。同時病案首頁填寫工作可以從側面體現出醫院對工作的認真、負責的態度，所以病案首頁填寫的重要性不言而喻。從本次病案首頁填寫缺陷調查研究結果可以發現，部分病案首頁填寫人責任心不強，相關流程仍具有一定的問題；醫師相應的素質、能力不高，缺乏嚴謹的態度，應根據調查結果給予相應的解決對策。

加強相關業務培訓：對病案首頁填寫缺陷的調查結果可以充分說明臨床醫師對相關的病案首頁的填寫規范、要領沒有及時、準確地掌握，造成填寫缺陷。應對其中暴露的主要問題進行有針對性的培訓，嚴格要求，并相應地定期對病案抽樣調查并與醫師的考核掛鉤，有效提高病案填寫的準確性。

填寫質量提高：對于疾病的名稱、疾病編碼的基礎、關鍵的問題應重點注意質量，避免因疑問出現糾紛事件。同時手寫病案應保持干凈、整潔，字跡清晰，避免因潦草而出現疑問或差錯。逐項填寫，避免遺漏。

綜上所述，病案首頁填寫是作為醫院管理、科研、教學、醫療、統計最重要的信息基礎，也是對臨床醫師的工作態度、專業水平的反應；更是對醫院服務質量、管理水平高低的測試，所以規范病案首頁書寫質量作為醫院重點工作非常有必要。endprint