向?qū)? 顧恩毅 鄭忠

【摘要】 目的：探討經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。

方法：選取2017年1-12月本院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者66例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各33例。對照采用前外側(cè)手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能評分及患者滿意度。

結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物松動或裂斷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組神經(jīng)及血管損傷發(fā)生率高于對照組（P<0.05）；觀察組疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%（字2=4.243，P=0.039）。結(jié)論：后內(nèi)側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折療效肯定，具有骨折暴露充分、固定牢靠，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，骨折愈合時間短、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快及治療滿意等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折； 后內(nèi)側(cè)切口； 入路方式； 臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.007

復(fù)雜脛骨平臺骨折多是由于高能量的撞擊或墜落所致，是膝關(guān)節(jié)中最常見的骨折創(chuàng)傷之一[1]。如若不早期發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)時會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎改變，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血等，國外報道截肢率為10%～40%[2]。目前，隨著車禍與工傷事故等間接暴力或直接暴力損傷日益增多，脛骨平臺骨折發(fā)病率逐年上升[3]。同時合并脛骨平臺后側(cè)髁移位性、粉碎性骨折的病例也日益增加。常規(guī)的脛骨平臺手術(shù)入路對于后側(cè)髁骨折塊存在顯露困難、操作困難、固定困難等問題[4-5]。本研究應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺骨折，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在本院治療的66例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，病例均為累及脛骨平臺后髁骨折。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于CT的“三柱理論”分型累及內(nèi)側(cè)柱+后柱（累及后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷）、外側(cè)柱+后柱或三柱骨折者[6]；②經(jīng)影像學(xué)X線片、CT、MR檢查確診為復(fù)雜性脛骨平臺骨折；③無血管、神經(jīng)外傷；④患者簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性骨折或多發(fā)性創(chuàng)傷；②病理性骨折；③患者病歷資料或個人信息不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各33例。且本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前詳細(xì)詢問病史并對患者軟組織損傷進(jìn)行評估，制定合理的手術(shù)方案，判斷患肢有無合并血管、神經(jīng)損傷。常規(guī)做患肢跟骨牽引，或支具或石膏固定，并抬高患肢予以消腫治療。常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，包括相鄰關(guān)節(jié)處X線片，常規(guī)予患側(cè)膝關(guān)節(jié)行三維重建CT檢查及膝關(guān)節(jié)MR檢查。待患肢腫脹消失，皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”改變再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采取腰麻或全身硬膜外麻醉，取仰臥位或俯臥位，綁下肢氣壓止血帶后消毒鋪巾。①對照組采用前外側(cè)手術(shù)治療：用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開脛前起始部，下端適當(dāng)延長，顯露脛骨平臺外側(cè)，切口外端不宜過長，以免損傷腓總神經(jīng)。沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊檢查有無破裂的半月板，如有應(yīng)予以切除；如半月板未破裂，切開其前側(cè)及周圍軟組織，顯露劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面，術(shù)者用骨膜剝離器抬起關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面對合復(fù)位，選用準(zhǔn)確塑形的重建鋼板，用2～3枚螺釘固定。復(fù)位后其下面少量的骨質(zhì)破損區(qū)可取脛骨的皮質(zhì)骨及股骨髁的松質(zhì)骨填充，以免術(shù)后關(guān)節(jié)面再度塌陷。內(nèi)固定、植骨穩(wěn)妥后，沖洗和吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液，清除碎骨片，然后仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊、切口。②觀察組應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)治療：體位同上，自腘窩橫紋上3 cm的皮膚皺褶處橫行向上側(cè)和內(nèi)側(cè)平行走向做10～15 cm的倒“L”形切口。頓性分離半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間進(jìn)入，向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與其深部的脛后神經(jīng)、血管，向內(nèi)側(cè)牽開半腱肌，顯露脛骨后內(nèi)側(cè)干骺端骨折線。同時合并脛骨后外側(cè)平臺骨折時，需暴露后外側(cè)平臺，則可將腘肌及比目魚肌從平臺后方作骨膜下鈍性剝離，橫向切開半月板下筋膜組織，牽引股骨，即可顯露部分后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)囊。聯(lián)合對照組的前外側(cè)入路手術(shù)治療，依次切開各層組織，兩切口之間寬度不小于7 cm，切口顯露，復(fù)位后柱骨折，最后在分別采用重堿鋼板行內(nèi)固定。C臂機(jī)X線透視證實骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意后，逐層縫合切口，深筋膜不宜縫合過緊，放置切口負(fù)壓引流裝置。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，彈力繃帶適度加壓包扎；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，并拍攝X線片了解骨折復(fù)位情況；將患者傷肢固定于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器（CPM）上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，牽引重4～6 kg，2 h/次，2次/d，直至膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸活動（≤30°），如果膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)不滿意，術(shù)后兩周可逐漸加大活動范圍，減輕牽引重量。6～8周能使膝關(guān)節(jié)屈曲活動達(dá)90°以上，然后持雙拐傷肢完全不負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥情況、術(shù)后6個月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分及治療滿意度情況。（1）按Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。主觀癥狀：疼痛、行走能力均為0～6分；臨床體征：伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均為2～6分，關(guān)節(jié)活動度為

0～6分[6]。（2）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無紅、腫、熱、痛等異常情況；X線片骨痂顯示骨折線消失或接近消失；外固定解除后不負(fù)重支具行走3 min；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。（3）基于赫卡量表的基礎(chǔ)上采用本院自制的患者滿意度調(diào)查表：患者根據(jù)自身的住院時間、住院費(fèi)用及功能康復(fù)等情況予以四個評分標(biāo)準(zhǔn)，包括不滿意、一般、滿意、非常滿意，總分為100分，其中<60分為不滿意，60～75分為一般，76～90分為滿意，>90分為非常滿意[7]。總滿意=非常滿意+滿意+一般。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女11例；年齡22～49歲，平均（34.57±5.23）歲；Schatzker分型：Ⅳ（內(nèi)髁骨折）型8例，Ⅴ（雙髁骨折）型15例，Ⅵ（伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折）型10例；受傷到手術(shù)時間7～22 d，平均（12.12±4.35）d。觀察組男21例，女12例；年齡21～49歲，平均（35.14±5.37）歲；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型17例，Ⅵ型9例；受傷到手術(shù)時間7～22 d，平均（12.17±4.38）d。兩組性別、年齡、受傷到手術(shù)時間、骨折類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物松動或裂斷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組神經(jīng)及血管損傷發(fā)生率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組患者的疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療滿意度比較 對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.243，P=0.039）。見表4。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折是由于膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)外翻暴力的撞擊或墜落的壓縮暴力等導(dǎo)致。受傷過程中，墜落的重力向下傳導(dǎo)，作用于膝部產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)劈裂骨折或外側(cè)平臺塌陷骨折，或兩者并存[8-9]。由于脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的處理與預(yù)后是影響膝關(guān)節(jié)功能的重要因素，容易引起膝關(guān)節(jié)的長期疼痛不愈、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和運(yùn)動功能障礙[10-11]。據(jù)報道，約68.8%的平臺骨折累及后側(cè)[12-13]。而該區(qū)域的骨折移位必須進(jìn)行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并固定，但由于腘窩的韌帶、肌腱及腓骨的阻擋，骨折復(fù)位及固定較困難。Solomon等[14]報告中采用腘窩正中“S”形切口入路治療脛骨平臺骨折，但該治療不可避免地需行后方關(guān)節(jié)切開，會損傷后外側(cè)諸多韌帶和肌腱，影響膝關(guān)節(jié)的術(shù)后穩(wěn)定性，且該入路由于需要游離較大面積的皮瓣，術(shù)中發(fā)生腓腸皮神經(jīng)損傷的概率較高，增加其損傷風(fēng)險。

后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路方式是由傳統(tǒng)后方“S”形入路方式逐漸改進(jìn)形成的，切口自腘窩后內(nèi)側(cè)的皮膚褶皺開始，在Langers線上橫行向外延伸，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)[14]。該種入路方式通過后內(nèi)側(cè)切口暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨拆端后復(fù)位，從而使得手術(shù)醫(yī)生可在直視下用骨刀或剝離器進(jìn)行復(fù)位、固定及自體髂骨或異體同種骨植骨等操作，手術(shù)療效確切，安全可靠[15-16]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)該入路方式在術(shù)后造成外側(cè)塌陷粉碎骨折，尤其是被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭需要剝離較多的局部軟組織，牽拉到腘窩后部的神經(jīng)血管束[17]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木，與術(shù)中止血帶使用時間過長及軟組織過度牽拉有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物松動或裂斷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組神經(jīng)及血管損傷發(fā)生率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

本研究是采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口與前外側(cè)切口聯(lián)合入路，主要優(yōu)勢為：（1）可以充分暴露并直視下對后外側(cè)脛骨平臺骨折復(fù)位，容易放置內(nèi)固定物，且復(fù)位后不易移位，并發(fā)癥發(fā)生率降低。

（2）能使內(nèi)外側(cè)平臺完全顯露，在進(jìn)行植骨時有良好的視野。骨折達(dá)到解剖復(fù)位最主要的原因是要做到穩(wěn)固牢靠與充分的植骨。（3）兩切口皮橋較寬，有足夠的手術(shù)空間，對于膝關(guān)節(jié)合并傷如半月板、交叉韌帶損傷的處理亦能夠獲得良好的療效，避免軟組織壞死，與Heidari等[18]報道結(jié)果相似。

（4）聯(lián)合入路可以避免脛前缺血區(qū)，對重要的血管和神經(jīng)有一定的保護(hù)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%（P<0.05）。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路聯(lián)合前外側(cè)入路能較好地顯露脛骨平臺內(nèi)外側(cè)，減少皮膚軟組織壞死的可能，提高手術(shù)安全性；與單純的前外側(cè)入路手術(shù)治療對比，明顯縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，骨折愈合時間快，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療滿意度。

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（收稿日期：2018-08-06） （本文編輯：董悅）