楊傳美 畢耘楓 宮麗麗 李展菲 扈羅曼

【摘要】 吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥之一，嚴重影響患者營養攝取、疾病康復及生存質量，甚至危及生命，需要進行積極治療。經研究，重復經顱磁刺激對吞咽障礙康復有一定效果。本文就重復經顱磁刺激治療卒中后吞咽障礙的可能機制及臨床進展進行相關研究。

【關鍵詞】 重復經顱磁刺激； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.039

腦卒中作為我國引起死亡和殘疾的主要原因之一，其幸存患者的數量每年也都在持續上升。腦卒中幸存患者存在著不同類型的功能障礙，吞咽功能就是其中之一，吞咽功能障礙嚴重影響患者的康復進程和獨立生活能力[1]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種安全、無痛、非侵入性的神經干預手段，已被應用于卒中康復的研究中。近些年來，已有較多對rTMS在吞咽障礙康復中的作用進行了初步的臨床試驗和相關研究[2]。

1 rTMS的操作和作用機制

rTMS通過自身攜帶電容器可以在極短時間內釋放高強度脈沖電流，使位于頭顱頂部的感應線圈產生感應磁場，進而達到改變局部大腦皮質功能狀態的目的。相對來說：rTMS能加強與行為相關的突觸效率[3]，調節大腦神經元的變化。rTMS是通過雙向調節大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病，同時能夠影響處于活動狀態或休眠狀態的神經元放電，能夠模擬器質性病變或虛擬病灶/干擾效應[4]。

2 卒中后吞咽障礙機制

吞咽動作的完成依賴于幾個方面的共同配合，包括大腦皮層高級中樞、面神經、三叉神經、舌下神經、迷走神經等腦神經，腦卒中所引起的皮層功能及腦神經功能損傷會影響吞咽動作的完成并造成吞咽障礙的發生[5]。

作為一種復雜的生理活動，多區域皮層及皮層下結構域、腦干、5對顱神經及頭頸面部骨骼肌肉群的任何環節損傷均可致吞咽困難。腦干、大腦半球、內囊都是吞咽困難常見的發病部位。卒中發生的部位決定了卒中后吞咽障礙發生的概率及嚴重程度[6]。卒中部位不同決定了吞咽障礙機理不同，因此也導致了不同的臨床癥狀。

腦卒中后吞咽障礙的發生機制主要有以下五個方面，（1）大腦皮質受損：大腦皮質受損所導致的吞咽障礙主要表現為啟動吞咽動作不能和咽反射的延遲[7]；（2）皮質下行纖維受損：皮質下行纖維受損會干擾雙側皮質之間的聯系，從而引起吞咽問題和誤吸；（3）腦神經受損：腦神經受損會導致咽部相關肌肉無力，喉口完全關閉不能，導致咽階段延長。而迷走神經的受損則會導致吞咽功能的破壞性影響；（4）小腦及錐體外系受損：小腦及錐體外系受損可能會導致吞咽相關的肌肉出現肌張力障礙，使吞咽階段的時間延長[8]；（5）延髓吞咽中樞受損：延髓吞咽中樞受損會引起咽階段延長。而雙側延髓吞咽中樞受損則會導致咽反射消失，吞咽障礙，食物滯留、誤吸[9]。

3 rTMS在腦卒中后吞咽障礙治療中的應用

重復經顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在腦卒中吞咽障礙方面的研究尚處于探索階段，近來部分研究表明，rTMS對腦卒中后吞咽障礙有著積極治療作用，是吞咽障礙潛在的有效治療方法[10-12]。

3.1 高頻重復經顱磁刺激 相關研究中，高頻rTMS多選3 Hz或5 Hz來進行吞咽障礙的治療，單側半球損傷的腦卒中患者多為相關研究對象。Khedr等[13]進行試驗，試驗結果提示，雙側吞咽皮質興奮性增加與患者吞咽功能恢復有關，但其研究存在不能排除患者自然康復的可能，刺激部位未設對照，樣本量較少等多個問題。Park等[14]將35例卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為三組，分別為雙側刺激組、單側刺激組和假刺組，經過3周治療后發現，雙側刺激組對卒中后吞咽障礙的療效最為顯著。Momosaki等[15]研究顯示，聯合吞咽康復訓練的作用于雙側吞咽皮層代表區的3 Hz rTMS對卒中慢性期患者吞咽功能的恢復有積極效果，但其研究樣本量較少且缺乏對照試驗，故相關結論也有待驗證。相較于國外，國內相關的研究較少。其中姚萍等[16]采用自動循環變頻模式rTMS來進行相應的試驗和研究，研究結果表明，在對腦卒中后吞咽障礙患者的治療中，結合低頻電刺激及rTMS的治療可顯著改善吞咽功能，提高治療效果。郭昆義等[17]則通過結合電針的經顱磁刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效進行觀察，發現對腦卒中后吞咽障礙患者聯合電針的10Hz、80%MT（運動域值）的rTMS治療與單純電針治療的效果比較中，前者效果更好。

3.2 低頻重復經顱磁刺激 低頻rTMS治療吞咽障礙的臨床研究較少，相關研究中低頻rTMS常選用1 Hz，認為其作用機制可能是通過對健側皮層產生抑制作用，從而使雙側半球間抑制重新趨近平衡，從而促進吞咽功能恢復。據相關研究表明，抑制性1 Hz rTMS通過作用于健側大腦皮質代表區（下頜舌骨肌），Verin[18]等使用1 Hz的rTMS刺激下頜舌骨肌的健側大腦的皮質代表區來進行治療，治療后可見吞咽協調性得以明顯提高，進食反應時間縮短。Du等[19]將40例卒中后吞咽障礙患者隨機進行分組，分別為rTMS 1 Hz組（刺激健側大腦）、

3 Hz組（刺激患側大腦）和假刺激組，進行5 d治療后，結果顯示進行rTMS刺激的患者與假刺激患者相比吞咽功能得以顯著提高，且療效可以持續

3個月。研究發現，1 Hz rTMS可以提高患側大腦興奮性，同時可以降低健側大腦興奮性。除此之外，杜鵑等[20]研究表明，1 Hz rTMS能夠降低健側皮層興奮性，并且可以顯著提高患側皮層興奮性。從相關研究來看，多數文獻肯定1 Hz rTMS對腦卒中后吞咽障礙的療效，但也有研究認為其療效需要進一步驗證。李冰潔等[21]將60例單側卒中后吞咽障礙的患者進行隨機分組治療，對受試者采用1 Hz、120% MT（運動域值）的rTMS作用于健側半球。試驗發現，與NMES及TT治療相比，rTMS明顯改善吞咽功能，并且可以增加皮層興奮區范圍。

3.3 不同刺激參數對吞咽障礙治療療效的影響 從現有的用于治療吞咽障礙的rTMS研究來看，其參數繁多，尚無統一標準，一般來說，rTMS對腦皮質功能的作用與刺激強度和頻率有正相關[22-23]。rTMS所產生的抑制或強化作用主要與刺激參數有關。（1）刺激頻率：治療頻率是rTMS最重要的一個參數。高頻rTMS（≥5 Hz）增強皮質興奮效應，低頻rTMS（≤1 Hz）抑制皮質興奮性。同時，不同頻率的高頻rTMS對于吞咽皮質代表區的效應可能不同。有研究發現，低頻rTMS相較于高頻rTMS作用更強和持久[24]。（2）刺激強度：Mistry等[25]對同一頻率不同強度的rTMS效應進行了研究。他們使用運動閾值分別為80%和120%的1 Hz的rTMS作用于咽肌運動皮質，并進行吞咽活動的評估。研究表明，高強度的1 Hz經顱磁刺激效果優于低強度的1 Hz經顱磁刺激。

4 小結

目前總體來說，國內外相關研究較少，但據現有研究可以初步認為，重復經顱磁刺激有利于腦卒中后吞咽障礙康復，對吞咽障礙康復臨床治療有著積極作用[26]。然而rTMS用于吞咽障礙的臨床治療的相關研究樣本均較小，尚缺乏多樣本的多層次多中心的權威對照研究，其治療參數的確定和統一、假刺激組的確立、怎樣判定療效和治療機理的認知等均有待進一步研究。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）