楊衛生 徐誠榮 吳燕 余玲 方年富 余恕玉

【摘要】 目的：評價無痛結腸鏡單人操作技術的臨床效果及安全性。方法：選取本院2016年6月-2017年12月行無痛結腸鏡檢查的患者200例作為研究對象，麻醉滿意后行單人操作，連續監測患者的生命體征，記錄檢查前1 min、檢查中2 min、檢查結束后3 min患者的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，同時記錄進鏡時間、并發癥發生情況及檢查遺忘率、滿意率。結果：所有患者均對鏡檢過程遺忘，檢查遺忘率為100%，滿意率為97%；其中有194例插入到末段回腸或回盲部，進鏡成功率為97.0%；均無穿孔、出血、心血管意外及嚴重呼吸抑制等并發癥發生。檢查前中后患者的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：無痛腸鏡單人操作技術提高了檢查的舒適度，其安全有效、可重復性好、不良反應小，是結腸鏡檢查的發展趨勢，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 結腸鏡檢查； 靜脈麻醉； 單人操作； 安全性

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.038

結腸鏡檢查是診斷大腸疾病的重要檢查方法，并能通過其進行某些疾病的鏡下治療。結腸鏡的操作方法有兩種，即以日本學者田島為代表的雙人操作法和以美籍日本學者新谷為代表的單人操作法，作為一種有創操作，無論是雙人操作法還是單人操作法均會給患者帶來不同程度的痛苦[1]，部分患者因恐懼檢查而延誤病情。而無痛結腸鏡檢查法的開展，消除了患者的主觀痛苦，提高了檢查的接受度，同時為內鏡醫師創造了更好的診療條件[2]，目前已受到了醫患雙方的肯定。2016年6月-2017年12月，本院內鏡室對200例患者進行無痛結腸鏡單人操作檢查，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月-2017年12月行無痛結腸鏡檢查的患者200例作為研究對象，其中男108例，女92例；年齡17～78歲，平均（56.0±12.0）歲；體重39～85 kg，平均（59.5±16.5）kg；

合并高血壓病22例，心血管病17例，糖尿病31例；腹部及盆腔手術史38例；大腸疾病普查92例。納入標準：（1）有結腸鏡檢查的適應證，但恐懼常規結腸鏡檢查；（2）有腹痛、腹瀉、便血、消瘦、貧血、大便習慣改變等臨床癥狀；（3）大腸疾病術后、炎癥性腸病藥物治療后需定期復查隨訪；（4）均需行大腸疾病普查者。排除標準：

（1）對鎮靜鎮痛藥物過敏；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；

（4）胃潴留、消化道大出血及消化道穿孔；

（5）過度肥胖者及嚴重心、肺疾病等[3]。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 操作前準備 采用Olympus 260型電子結腸鏡檢查，根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級評估患者的一般情況，所有患者均簽署無痛結腸鏡檢查知情同意書及麻醉鎮靜知情同意書。常規清潔腸道，完善心電圖檢查，測量血壓，使血壓控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，建立靜脈通道，同時配備相關器械及搶救藥品。

1.2.2 麻醉方法 患者持續心電監護及低流量吸氧，采用丙泊酚注射液（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20143355，規格：10 mL︰100 mg/支）靜脈麻醉，根據患者公斤體重決定麻醉藥劑量，以1.5～2.5 mg/kg體重計，當麻醉程度達到RAMSAY分級法3～4級（3級為入睡，喚醒困難，睫毛反射存在；4級為入睡，睫毛反射消失）時開始進鏡，必要時追加丙泊酚，維持該鎮靜狀態至腸鏡到達回盲部時停藥[4]。

1.2.3 操作方法 患者取左側屈膝臥位，行保護性約束以避免患者出現墜床、摔傷等意外情況[5]。操作者按照軸保持短縮法循腔進鏡，使腸管短縮套疊，以最短的路徑到達盲腸或回腸末端。

1.3 觀察指標 監測并記錄患者檢查前1 min、檢查中2 min，以及檢查結束后3 min的生命體征，包括收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度；同時記錄進鏡時間、并發癥發生情況及檢查遺忘率、滿意率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者在整個結腸鏡操作過程中均能保持安靜，對鏡檢過程遺忘。200例患者中有194例插入到末段回腸或回盲部，進鏡成功率為97.0%；3例因腫瘤導致腸腔嚴重狹窄而無法繼續進鏡，2例因術后腹腔粘連較重而無法繼續進鏡，1例因腸道清潔準備差而停止操作。一般進鏡長度為55～100 cm，

進鏡時間為3～35 min，均無穿孔、出血、明顯的呼吸抑制及循環衰竭等嚴重并發癥發生。操作過程中有7例患者出現血氧飽和度下降，降至70%～90%，經仰頭抬頜、加大氧流量或呼吸氣囊輔助呼吸，數十秒鐘后血氧飽和度均恢復至95%以上；6例患者收縮壓或舒張壓下降10%～30%，但均未降至90/60 mm Hg以下，對操作未產生影響；4例患者出現一過性心率下降（心率<50次/min），經靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg及抽吸腸腔氣體，1～2 min后心率均恢復正常；3例出現呃逆，未經特殊處理，操作結束后均自行緩解；5例患者途中清醒或出現不自主動作，經追加適量丙泊酚，5～10 s后均能入睡。操作結束蘇醒后，多數患者有頭暈或舒適感，檢查遺忘率為100%，194例患者對檢查過程滿意，檢查滿意率為97%，其中7例患者訴腹脹、腹痛，經排便、排氣后癥狀均緩解。

2.2 患者檢查前中后的生命體征指標比較 所有患者檢查前中后的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

結腸鏡檢查于20世紀70年代初期傳入我國，單人操作法落后于雙人操作法，由美籍日本學者新谷于20世紀70年代后期創立，時至今日從理論到操作技術已日臻成熟和完善，目前在日本和歐美國家已經是主流。經過近年來的推廣，目前國內結腸鏡檢查以單人操作法為主，相對于雙人操作法，它具有操作及治療方便、患者痛苦小、并發癥少、便于新技術的更好運用等優點。但在實際操作過程中，由于操作者的經驗水平及患者自身條件等因素，臨床上仍有部分進鏡困難的患者難于耐受檢查，如乙狀結腸冗長、橫結腸下垂、術后腹腔粘連嚴重者。而無痛腸鏡檢查消除了患者的緊張感，提高了檢查的舒適度，達到了無痛苦的目的，還有利于組織活檢及各種鏡下治療[6]。隨著患者對醫療服務要求的不斷提高，其對消化內鏡診療舒適度的需求也日益增加[7]。目前我國已有很多醫療單位開展了鎮靜、麻醉下的消化內鏡操作，積累了豐富的臨床經驗。無痛腸鏡靜脈麻醉用藥常以起效快、恢復迅速的靜脈麻醉藥為主，有時輔以鎮痛藥，從而達到無痛的目的。目前臨床上使用最廣泛的是丙泊酚，它是一種起效快、半衰期短、可控性強、安全有效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續輸注后無蓄積；緩慢靜脈注射后可抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應[8]，使患者迅速進入淺麻醉狀態，對鏡檢過程遺忘。目前歐美國家大多數醫院是在全麻下行結腸鏡檢查的，以達到舒適醫療，其中美國和英國在腸鏡檢查中鎮靜劑的使用率已高達88%[9]。國內張修禮等[10]一份調查研究顯示，我國已有65.1%的醫院實施無痛腸鏡檢查，其中三級醫院的檢查實施率達到了93.5%。多項研究表明，無痛結腸鏡單人操作是安全有效的[11-12]。本研究患者中亦無一例發生穿孔、出血等并發癥。

然而，對于無痛腸鏡檢查，也有學者持有異議。日本學者工藤進英[13]博士認為，過度依靠麻醉的結腸鏡檢查是危險的，容易導致穿孔、出血等并發癥，其違背了結腸鏡檢查的初衷，這是基于其本人對自身“大師級”操作技術的自信。國內陳星教授亦不主張使用鎮靜麻醉進行結腸鏡檢查，認為麻醉狀態下進行結腸鏡檢查，會掩蓋患者的不適表現，同時使利用變換體位來降低操作難度成為不可能，容易造成穿孔現象[14]，但目前并沒有相關的臨床數據支持。基于此，內鏡醫師操作時應時刻遵循軸保持短縮法的原則，保持鏡身的自由感謹慎進鏡，避免在結襻的狀態下強行插入。這樣才能安全、順利地完成檢查，避免并發癥的發生。無痛腸鏡檢查提高了患者的耐受性及滿意度，然而，它本身也存在一定的風險，就是“鎮靜相關不良事件”[15]，多為麻醉藥物的副作用。本研究患者出現血氧飽和度和血壓下降、心動過緩，考慮為丙泊酚抑制呼吸、循環系統所致。丙泊酚對呼吸、心血管的抑制作用較為顯著[16]，可使心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，抑制二氧化碳的通氣反應，使潮氣量減少，易引起低氧血癥、血壓下降、心率過緩等鎮靜相關不良事件[17]，一般認為與其注射劑量和速度密切相關[18]。因此丙泊酚的給藥速度應緩慢，尤其是老年患者，其全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對麻醉的耐受能力降低，麻醉醫師對此應有較深入的了解[19]，應認真斟酌麻醉藥物的種類及劑量[20]。另外，操作中血管迷走神經反射亦可導致低血壓、心動過緩、皮膚蒼白及出汗等，其發生機制可能與腸管受充氣擴張及腸系膜受牽拉而使內臟神經受刺激有關。

丙泊酚對呼吸、循環系統雖有不同程度的抑制作用，但持續時間較短，多為一過性，采取一般性的措施后基本可緩解。如患者出現反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見的原因是舌后墜，可采用托下頜手法，必要時放置口咽通氣管，同時增加吸氧流量或經面罩給氧。脈搏血氧飽和度下降提示肺通氣功能下降，可給予氣囊輔助呼吸，必要時行氣管內插管。血壓下降可予輸液或加快輸液速度。如心率<50次/min，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，可重復給藥，必要時可靜脈給予腎上腺素0.02～0.10 mg。竇性心動過速及呃逆一般無須處理，可自行緩解。本研究患者無心血管意外及嚴重呼吸抑制等并發癥的發生，檢查前、中、后患者血壓、脈搏、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明無痛腸鏡單人操作對患者心肺功能影響小，臨床應用較為安全。

綜上所述，無痛腸鏡單人操作技術安全有效、可重復性好、不良反應小，既提高了受檢者的舒適度，又有利于操作者順利完成進鏡過程，值得臨床推廣應用。其技術核心是鎮靜藥物的應用和規范的單人進鏡操作，嚴格掌握適應證是其成功的前提，而判斷和掌握鎮靜的程度及規范嫻熟的進鏡技術是其成功的關鍵。

參考文獻

[1] Paggi S，Radaelli F，Amato A，et al.Unsedated colonoscopy：an option for some but not for all[J].Gastrointest Endosc，2012，75（2）：392-398.

[2]中華醫學會消化內鏡學分會，中華醫學會麻醉學分會.中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識意見[J].中華消化雜志，2014，34（8）：505-512.

[3]龔均，董蕾.實用結腸鏡學[M].西安：世界圖書出版西安有限公司，2010：30-31.

[4]周橋靈，章綿華，楊智慧，等.丙泊酚不同輸注方式用于80歲以上老年人無痛結腸鏡檢查的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33（3）：174-177.

[5]董瑩，張先翠，左利霞.無痛消化內鏡的風險評估及護理進展[J].臨床護理雜志，2013，12（4）：47-50.

[6]龔偉，劉思德，智發朝，等.廣東地區結腸鏡單人操作法調查報告[J].現代消化病介入與診療雜志，2011，16（3）：201-202.

[7] Lichtenstein D R，Jagannath S，Baron T H，et al.Sedation and anesthesia in GI endoscopy[J].Gastrointest Endosc，2008，68（5）：815-826.

[8] Ferreira A O，Cravo M.Sedation in gastrointestinal endoscopy：where are we at in 20l4[J].World J Gastrointest Endosc，2015，7（2）：l02-109.

[9] Riphaus A，Wehrmann T，Weber B，et al.S3 Guideline：sedation for gastrointestinal endoscopy 2008[J].Endoscopy，2009，41：787-815.

[10]張修禮，唐平，孔金艷，等.國內無痛胃腸鏡開展近況調查[J].中華消化內鏡雜志，2012，29（6）：316-318.

[11]李彥君，張建新.不同劑量右美托咪定復合丙泊酚在老年無痛腸鏡檢查中的應用[J].海南醫學院學報，2018，24（2）：210-212.

[12]惠志成，謝冬輝.無痛腸鏡麻醉中不同給藥方法對呼吸和循環的影響分析[J].中國醫藥指南，2017，15（29）：103-104.

[13]工藤進英.結腸鏡插入法-從初學者到熟練者[M].東京：醫學書院股份公司，1997：16-17.

[14]陳星.結腸鏡單人操作與技巧[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社，2015：85-86.

[15] Kilgert B，Rybizki L，Grottke M，et al.Prospective long-term assessment of sedation-related adverse events and patient satisfaction for upper endoscopy and colonoscopy[J].Digestion，2014，90（1）：42-48.

[16] Agostoni M，Fanti L，Gemma M，et al.Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy：an 8-year experience[J].Gastrointestinal Endoscopy，2011，74（2）：266-275.

[17] Cote G A，Hovis R M，Ansstas M A，et al.Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（2）：137-142.

[18] Triantafillidis J K，Merikas E，Nikolakis D，et al.Sedation in gastrointestinal endoscopy：current issues[J].World J Gastroenterol，2013，19（4）：463-481.

[19] Travis A C，Pievsky D，Saltzman J R.Endoscopy in the elderly[J].Am J Gastroenterol，2012，107（10）：1495-1501.

[20]李莉，譚躍，黎振林，等.老年人無痛胃鏡常見的并發癥及其防治[J].中國老年學雜志，2013，33（9）：2191-2192.

（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：李瑩瑩）